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心臟外科術(shù)后急性腎衰竭的分析與治療
精品源自中考備戰(zhàn) 【關(guān)鍵詞】 心臟外科術(shù)
急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)是心臟外科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥,各文獻報道的發(fā)病率高達1%~24%,預(yù)后較差,死亡率高,對心臟術(shù)后的ARF相關(guān)因素進行分析,及早治療,可以減少患者的住院時間,降低死亡率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧我院心臟外科手術(shù)1144例,男710例,女434例;年齡1~61歲;心功能Ⅰ~Ⅱ級656例,Ⅱ~Ⅲ級365例,Ⅲ~Ⅳ級123例。所有患者術(shù)前腎功能均正常,其中房間隔缺損387例,室間隔缺損582例,瓣膜置換65例,法洛四聯(lián)癥85例,主動脈置換18例,心內(nèi)膜墊缺損7例。
1.2 方法[1,2] 所有患者均在中、低溫體外循環(huán)下行心臟外科直視手術(shù)。體外循環(huán)時間>140min 140例,<140min 1004例。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心、腎功能,心功能差者,給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普鈉輔助心功能,效果欠佳者加用腎上腺素和/或米力農(nóng)泵入;早期出現(xiàn)血紅蛋白尿者給予5%碳酸氫鈉及利尿劑治療;對于急性腎衰竭出現(xiàn)嚴重的血紅蛋白尿者給予5%碳酸氫鈉10~20ml,2h 1次,維持尿pH值7~8,間斷給予利尿劑,分析ARF的原因,對癥處理,同時給小劑量多巴胺1~3μg/(kg?min)泵入,有3例行床旁血液濾過治療。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本文中數(shù)值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,以P<0.05為差異有顯著性。
2 結(jié)果
術(shù)后有21例患者出現(xiàn)ARF,發(fā)病率為1.84%,其中瓣膜置換7例,法洛四聯(lián)癥6例,主動脈置換2例,心內(nèi)膜墊缺損2例,室間隔缺損4例。術(shù)前心功能≥Ⅲ級14例(63%),<Ⅲ級7例(0.76%)。體外循環(huán)時間<140min者9例,發(fā)病率為0.9%;體外循環(huán)時間>140min者12例,發(fā)病率為8.57%。21例ARF經(jīng)過綜合治療15例痊愈,6例最終發(fā)展為多臟器功能衰竭死亡,死亡率為28.6%。
3 討論
心臟外科直視術(shù)后發(fā)生ARF的原因很多,主要是以多種原因造成的腎臟灌注不足引起的缺血性損傷為主,與術(shù)前的心功能狀態(tài)呈負相關(guān),術(shù)前心功能越差,術(shù)后發(fā)生ARF的幾率越大,當(dāng)然,麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后血流動力學(xué)的急劇改變,也會引起心功能降低及腎功能損傷。
心臟術(shù)后ARF的發(fā)生率與體外循環(huán)時間呈正相關(guān),體外循環(huán)時間越長,術(shù)后ARF的發(fā)病率越高。主要機制是血液的稀釋和激活炎癥反應(yīng)過程[3]。血液稀釋可增加體外循環(huán)所需的血容量,減少輸血量,同時可以緩解低溫造成的血液黏滯度的增加,然而它使血液膠體滲透壓降低,靜水壓增加,從而間質(zhì)水分增多,組織水腫,使氧在組織內(nèi)運轉(zhuǎn)障礙;體外循環(huán)開始幾分鐘就有炎癥介質(zhì)的釋放[4],這些介質(zhì)的釋放呈自我增強形式,并通過內(nèi)皮細胞和白細胞激活其他多種介質(zhì)的表達和釋放,導(dǎo)致多臟器的功能不全,特別是心、腎功能不全,引起術(shù)后ARF。
心臟外科術(shù)式也可能引起術(shù)后ARF。有3例大的室間隔缺損,補片較大(2.5~4cm2),1例瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)嚴重的血紅蛋白尿?qū)е翧RF,排除藥物及輸血引起的溶血,經(jīng)床旁彩超未發(fā)現(xiàn)殘余漏及血液分流,心功能正常,分析考慮由于術(shù)后血流動力學(xué)改變,大補片或瓣膜隨心臟收縮振動破壞紅細胞造成,經(jīng)積極治療,其隨疾病的好轉(zhuǎn)4例均于6~8天逐漸恢復(fù)正常。
密切術(shù)后心功能的監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)心功能不全,有4例患者術(shù)后低心排出現(xiàn)ARF,應(yīng)用血管活性藥物輔助心功能等綜合治療,最終搶救無效死亡。術(shù)后也要注意右心功能的衰竭,2例法洛四聯(lián)癥術(shù)后肺氧合較好,在大量的血管活性藥輔助下,中心靜脈壓增高達15~19mmHg才能維持循環(huán)穩(wěn)定,床旁彩超示畸形矯正滿意,LVEF 56%~65%,右室壓力增高�？紤]由于肺的末梢血管發(fā)育較差及體外循環(huán)的打擊,引起肺循環(huán)阻力增加,右心系統(tǒng)淤血,臟器組織的靜水壓增加,而出現(xiàn)ARF,2例最終因多臟器功能衰竭死亡。
在ARF的治療上,除改善心功能、升高血壓、提高腎灌注外,間斷應(yīng)用速尿和小劑量多巴胺治療,效果較好。速尿可預(yù)防腎衰竭的發(fā)生和發(fā)展,其機制在于控制遠端腎小管鈉的重吸收,從而使尿量增加,防止腎小管阻塞。1~3μg/(kg?min)的多巴胺,能降低腎臟和全身血管阻力,增加腎血流量、增加腎小球濾過率、增加鈉和肌酐的排泄。此外,連續(xù)性血液濾過,能有效地清除循環(huán)中的炎性介質(zhì),消除間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)的實質(zhì)細胞的攝氧能力,改善組織的氧利用,調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡,清除代謝產(chǎn)物,從而改善心、腎功能。有3例ARF應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療,2例腎功能恢復(fù)正常。
【參考文獻】
1 孫大金,徐守春,盛卓人,等.心血管麻醉和術(shù)后處理.上海:上�？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,1999,534-541.
2 徐激斌,徐志云,鄒良建,等.13例心臟術(shù)后惡性嚴重腎功能衰竭持續(xù)腎臟替代療法的治療體會.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,25(4):464-465.
3 Llopart T,Lombardi R,forselledo M,et al.Acute renal failure in open heary surgery.Ren Fail,1997,19(2):319-323.
4 Chertow GM,Lazarus JM,Christiansen CL,et al.Preoperative renal risk stratification.Circulation,1997,95(4):878-884. 精品源自中考備戰(zhàn)
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