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探討超低出生體重兒的護(hù)理
【摘要】 目的 探討超低出生體重兒(ELBWI)的臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性調(diào)查2003~2006年住我院新生兒監(jiān)護(hù)室19例ELBWI的臨床資料,總結(jié)新的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 19例ELBWI生后3 d自動(dòng)出院9例,死亡3例,其余7例住院時(shí)間較長(zhǎng)嬰兒僅1例死亡。住院期間每例嬰兒平均有6項(xiàng)重要合并癥,最常見的是肺炎、窒息、貧血、吸入綜合征、顱內(nèi)出血和慢性肺部疾病。輕柔操作,減少不必要的干預(yù),早期微量喂養(yǎng),加強(qiáng)消毒隔離等,對(duì)促進(jìn)ELBWI健康成長(zhǎng)和減少合并癥有重要作用。結(jié)論 出生體重>750 g的ELBWI,經(jīng)住院治療后可獲得較高存活率,但并發(fā)癥仍較多,需加強(qiáng)觀察護(hù)理。
【關(guān)鍵詞】 超低出生體重兒 護(hù)理 管理
隨著新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,出生體重<1 000 g的超低出生體重兒(ELBWI)的存活率大為提高。據(jù)國(guó)外報(bào)道,出生體重>750 g的ELBWI的存活率已達(dá)80%左右。國(guó)內(nèi)對(duì)ELBWI的管理還處于起步階段。我院新生兒監(jiān)護(hù)室(NICU)2003年1月~2006年12月共收治ELBWI 19例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
19例ELBWI住院≤3 d者12例,其中自動(dòng)出院9例,死亡3例。另外7例ELBWI住院21~148 d,平均62.4 d。7例住院時(shí)期較長(zhǎng)的ELBWI胎齡26~29周,平均27.6周;出生體重700~990 g,平均902.8 g,入院時(shí)日齡20 min~8 h,平均每人有6項(xiàng)重要合并癥,其中合并感染性肺炎6例,貧血6例,窒息5例,電解質(zhì)紊亂5例,代謝性酸中毒4例,吸入綜合征、顱內(nèi)出血、慢性肺部疾病、呼吸暫停各3例,敗血癥、呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、膽汁淤積綜合征、心律失常各1例。7例ELBWI中4例用呼吸機(jī)治療,平均上機(jī)7.3 d,用呼吸機(jī)治療的4例患兒中1例為呼吸窘迫綜合征,2例宮內(nèi)感染性肺炎,另1例為吸入綜合征。
2 護(hù)理要點(diǎn)
2.1 保溫 嬰兒入住NICU后立即放入已預(yù)熱的早產(chǎn)兒暖箱中,暖箱設(shè)定溫度:生后10 d內(nèi)35~36℃,10~20 d 34℃,3~5周33℃,>5周32℃。暖箱內(nèi)濕度維持在70%以上。
2.2 進(jìn)入NICU的最初護(hù)理 除保溫和必要的吸氧外,生后4 h內(nèi)盡量保持嬰兒安靜,維持生命體征在正常范圍。除病情危重需要搶救外,減少一切不必要的處置和采血。如嬰兒病情穩(wěn)定,生后3~4 h可經(jīng)鼻飼胃管喂養(yǎng),先喂1~2次5%葡萄糖水,以后每隔2 h喂1 ml母乳。記錄第1次排尿和排胎便的時(shí)間和量。
2.3 早期腸道喂養(yǎng) 對(duì)ELBWI 提倡早期微量母乳喂養(yǎng),如病情穩(wěn)定已排胎便,生后3~4 h便可開始喂養(yǎng),第1天喂母乳1 ml/次,間隔1~2 h,總量不超過20 ml/d。如耐受良好,以后每天每次增加奶量1 ml,或每天增加奶量20 ml/kg。ELBWI 早期喂養(yǎng)方案為:初生每次喂奶1~2 ml/kg,間隔1~2 h;出生12~72 h:每天每次增加1 ml, 直至每次5 ml/kg,間隔2 h;出生72 h后:每次5~15 ml/kg,間隔2 h。
2.4 后期喂養(yǎng) ELBWI后期喂養(yǎng)可將母乳改為低體重兒專用配方奶,以保證有足夠的熱量促使體重更快增長(zhǎng)。到出生后4周,ELBWI可耐受100 ml/(kg·d)的奶量,此時(shí)熱量達(dá)125 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)3.2 g/(kg·d),體重增長(zhǎng)可達(dá)15~20 g/d。
2.5 靜脈營(yíng)養(yǎng) 生后1~2周,在早期微量喂養(yǎng)的同時(shí),可用靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充熱量不足。ELBWI 靜脈營(yíng)養(yǎng)選用小兒專用的氨基酸溶液、葡萄糖、脂肪乳,可混合一起24 h內(nèi)均勻滴入。生后3 d內(nèi)便可開通中心靜脈通道,通常在肘部靜脈插入。靜脈營(yíng)養(yǎng)采用低熱量,以60 kcal/(kg·d)為宜,氨基酸量不超過3 g/(kg·d),以預(yù)防膽汁淤積發(fā)生。
2.6 靜脈通道的護(hù)理 操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,盡量減少嬰兒啼哭和損傷。在頭皮靜脈穿刺時(shí),避免粗暴和反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,以免影響顱內(nèi)壓和血流。周圍靜脈通道最好用套管針保留,以減少穿刺次數(shù),保護(hù)靜脈。經(jīng)周圍靜脈輸液時(shí),葡萄糖濃度不可超過12.5%,輸入高滲或有刺激性藥物時(shí),密切觀察防止?jié)B漏。開通靜脈通道是侵入性操作,易引起感染,必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離制度。
2.7 出入液量管理 每日記錄攝入液量、尿量、體重,以判斷液體量出入是否合理,體重磅秤精確度≤5 g。記錄輸液速度,累計(jì)輸入量、剩余液體量,防止輸液過快、過多發(fā)生意外。記錄每次抽血量,如抽血量累計(jì)≥10 ml,應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告,必要時(shí)輸血補(bǔ)充丟失量。2.8 氧療的護(hù)理 ELBWI對(duì)低氧和高氧均很敏感,氧療目的是糾正低氧血癥,同時(shí)也要防止發(fā)生高氧血癥,避免引起視網(wǎng)膜病。氧療時(shí)必須有氧飽和度監(jiān)護(hù),維持經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)在90%~95%,報(bào)警值上限設(shè)在97%,下限設(shè)在85%。通常傳感器放置在足部,緊貼皮膚,要求局部循環(huán)良好、溫度正常、無浮腫。如嬰兒生后情況穩(wěn)定,無呼吸道合并癥,SpO2在95%左右,無需給氧;如呼吸稍快,SpO2在90%左右,可面罩(氧流量1~2 L/min)或頭罩(氧流量2~4 L/min)給氧。鼻導(dǎo)管給氧增加氣道阻力,使局部粘摸干燥,ELBWI不宜使用。吸入氧氣最好經(jīng)過加熱濕化處理,記錄SpO21次/1~2 h。
2.9 預(yù)防感染的管理 ELBWI應(yīng)放在專用的早產(chǎn)兒室內(nèi)隔離,有條件應(yīng)建立層流病房。安排有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科護(hù)士專人專護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境消毒隔離,接觸嬰兒前須洗手,做處置時(shí)戴口罩、帽子和無菌手套。強(qiáng)調(diào)護(hù)理個(gè)體化,采用一次性被褥和醫(yī)療器械,無關(guān)人員不得隨意入室、隨意接觸嬰兒。盡量減少侵入性操作,如氣管內(nèi)插管、臍血管插管等,并盡量縮短中心靜脈置管時(shí)間。機(jī)械通氣時(shí)加強(qiáng)呼吸機(jī)管道和濕化瓶的消毒、更換,注意口腔護(hù)理。
3 體會(huì)
由于生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)ELBWI 逐漸增多,并日益受到人們的重視,要求來住院的很多,成為三級(jí)新生兒搶救中心一項(xiàng)重要任務(wù)[1]。國(guó)外也將ELBWI存活率作為衡量NICU綜合實(shí)力的最主要指標(biāo)。許多國(guó)家要求ELBWI必須在三級(jí)NICU內(nèi)進(jìn)行搶救方能保證其存活率。近三年來由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院NICU住院的ELBWI 較前明顯增多,部分家長(zhǎng)對(duì)此類幼小嬰兒的存活抱有強(qiáng)烈期望,使醫(yī)護(hù)人員感到責(zé)任重大,促使我們加強(qiáng)學(xué)習(xí)、努力工作來迎接挑戰(zhàn)。
近年來,國(guó)外對(duì)ELBWI的管理提出輕柔操作、減少不必要的干預(yù)、盡量避免可能損傷嬰兒的侵入性治療手段,如機(jī)械通氣治療、臍血管插管、過多的抽血檢驗(yàn)和抗生素的預(yù)防性應(yīng)用等;另一方面強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造一個(gè)清潔無菌溫暖潮濕適合ELBWI 生存的環(huán)境;強(qiáng)調(diào)應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)改善嬰兒自身肺功能[2],進(jìn)行有效的自主呼吸,而不是用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療;強(qiáng)調(diào)給嬰兒早期胃腸道微量母乳喂養(yǎng),增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)和胃腸激素分泌,促使嬰兒更好地耐受胃腸道喂養(yǎng),以達(dá)到滿意的生長(zhǎng)發(fā)育,減少對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)的依賴,避免靜脈營(yíng)養(yǎng)引起的并發(fā)癥等[3]。這些新的理念都需要通過日常的護(hù)理工作來實(shí)現(xiàn)。事實(shí)上,ELBWI 的管理和存活,絕大部分決定于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)�、科學(xué)的、充滿愛心的護(hù)理工作。本文結(jié)果提示出生體重>750 g的ELBWI 在國(guó)內(nèi)三級(jí)NICU內(nèi)經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)期的住院管理,也能得到較高存活率。
早期微量母乳喂養(yǎng),對(duì)嬰兒以后耐受胃腸道喂養(yǎng)十分有利,可縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間,減少靜脈營(yíng)養(yǎng)合并癥,如感染和膽汁淤積引起的阻塞性黃疸[3];較快地增加奶量,可使嬰兒體重較快增加,縮短住院天數(shù),減少住院費(fèi)用。為保證胃腸道喂養(yǎng)順利進(jìn)行,早期應(yīng)注意促使胎便及早排盡,后期應(yīng)注意不發(fā)生便秘,必要時(shí)可用液體石蠟通便。
【參考文獻(xiàn)】
1 李志華,陳超,姚明珠.超低出生體重兒45例臨床資料分析.臨床兒科雜志.2005,23(6):375376,382.
2 陳超.小早產(chǎn)兒的管理.小兒急救醫(yī)學(xué),2004,11(3):198200.
3 李卉,馮淇,王穎,等.極低出生體重兒腸道外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究.新生兒科雜志,2005,20(2):5761.
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