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支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)診斷方法及其評(píng)價(jià)【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘
【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘
近年來,隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快,大氣污染加重,引起人體肺功能、呼吸道反應(yīng)性、免疫系統(tǒng)的變化,增加了支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)患者對(duì)抗原的敏感性,增加了哮喘的發(fā)病率并使其癥狀不典型。目前世界上約有1.5億以上的哮喘患者[1]。哮喘的發(fā)病極為復(fù)雜,外界環(huán)境中的變應(yīng)原、支配氣管平滑肌的神經(jīng)―受體之間的失衡、細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)功能異常和遺傳因素等均參與其發(fā)病機(jī)制,近年來哮喘發(fā)病機(jī)制的新理論呼吸道炎癥已被大家所接受[2]。這樣就是其診斷和鑒別診斷除了其臨床表現(xiàn)外,更加有賴于實(shí)驗(yàn)室的檢查,了解呼吸道反應(yīng)性、肺功能情況改變。哮喘的診斷有了一定的可靠指標(biāo)。因此臨床上一系列的檢查是診斷和鑒別診斷哮喘最有效的方法。
哮喘是有多種細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和呼吸道上皮細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的呼吸道慢性炎癥疾患。這種炎癥導(dǎo)致呼吸道高反應(yīng)性,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限[3]。
有過敏體質(zhì)的人接觸抗原后,在B細(xì)胞介導(dǎo)下,漿細(xì)胞產(chǎn)生IgE,后者附著在肥大細(xì)胞上。當(dāng)再次接觸抗原時(shí),鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子(ECF)等,使平滑肌立即發(fā)生痙攣,此為速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction,IAR)。更常見的是不少患者在接觸抗原數(shù)小時(shí)乃至數(shù)十小時(shí)后方發(fā)作哮喘,稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(late asthmatic reaction,LAR),這是呼吸道變應(yīng)性炎癥(AAI)的結(jié)果[4]。此時(shí),支氣管壁內(nèi)(以及支氣管肺泡灌洗液內(nèi))有大量炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等),釋放出多種炎性遞質(zhì),如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等,引起微小血管滲漏、支氣管黏膜水腫、腺體分泌增加,以及滲出物阻塞呼吸道,有的甚至形成黏液栓,導(dǎo)致通氣障礙和BHR,AAT還表現(xiàn)在呼吸道上皮損傷,神經(jīng)末梢暴露,受炎性因子作用后,釋放神經(jīng)肽(NK)、P物質(zhì)(SP)等,進(jìn)一步加重黏膜水腫、腺體分泌和支氣管平滑肌痙攣[5]。
根據(jù)以上發(fā)病機(jī)制及病理改變,本文就哮喘的輔助檢查及其特異性監(jiān)測(cè)方法概述如下。
1 哮喘的輔助檢查
1.1 血常規(guī) 紅細(xì)胞及血紅蛋白大都在正常范圍內(nèi),如合并有較長期而嚴(yán)重的肺氣腫或肺源性心臟病者,則二者均可增高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均正常,如有感染時(shí)則相應(yīng)增高,嗜酸粒細(xì)胞一般在0.06以上,可高至0.30。
1.2 痰 多呈白色泡沫狀,大都含有水晶樣的哮喘珠,質(zhì)較堅(jiān),呈顆粒樣。合并感染時(shí)痰呈黃或綠色,較濃厚而黏稠�？人暂^劇時(shí),支氣管壁的毛細(xì)血管可破裂,有痰中帶血。顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)枯什曼螺旋體及雷盾晶體。如痰經(jīng)染色,則可發(fā)現(xiàn)多量的嗜酸粒細(xì)胞,對(duì)哮喘的診斷幫助較大。合并感染時(shí),則嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量降低,而代之以中性粒細(xì)胞增多。脫落細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有大量柱狀纖毛上皮細(xì)胞。一般哮喘患者的痰液中,并無致病菌發(fā)現(xiàn),普通細(xì)菌以卡他細(xì)菌及草綠色鏈球菌為最多見。
1.3 血液的化學(xué)變化 哮喘患者血液中電解質(zhì)都在正常范圍以內(nèi),即使長期應(yīng)用促皮質(zhì)激素或皮質(zhì)激素后,亦無明顯細(xì)胞外液的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、鈉、鉀、氯、鈣、磷及堿性磷酸酶等均在正常范圍以內(nèi)。
1.4 動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp; 一般哮喘患者輕、中度發(fā)作時(shí)PCO2偏低,PO2多在正常范圍,pH>7.45。而當(dāng)PCO2在7.4~53kPa、 PO2<8.0kPa、pH<7.45時(shí),提示有重度發(fā)作。而當(dāng)pH<7.45、PO2<7.3kPa、PCO2>6.7kPa時(shí),說明病情較重。
1.5 X線檢查 在無合并癥的哮喘患者中,肺部X線片都無特殊發(fā)現(xiàn)。有X線變化者多見于外源性經(jīng)常性發(fā)作的兒童哮喘患者,如肺野透亮度增強(qiáng),支氣管壁增厚,肺主動(dòng)脈弓突出,兩膈下降,窄長心影,中部及周圍肺野心血管直徑均勻性縮小,肺門陰影增深等。在中部和周圍肺野可見散在小塊濃密陰影,在短期內(nèi)出現(xiàn)提示肺段短暫的黏液栓阻塞引起的繼發(fā)性局限性肺不張。
1.6 纖維光束支氣管鏡檢查 纖維光束支氣管鏡檢查目的在于鑒別或檢查支氣管內(nèi)的病變,以明確哮喘的原因。哮喘緩解期,纖支鏡內(nèi)可見其黏膜有炎性反應(yīng);發(fā)作期,則見黏膜水腫,分泌液黏稠,附著管壁,不易去除。伴有感染時(shí),則呈膿液狀,呼氣時(shí)氣管及支氣管壁呈塌陷現(xiàn)象。通過纖支鏡做支氣管壁的活組織檢查是研究哮喘發(fā)作患者的一種方法。纖支鏡活檢比硬質(zhì)支氣管鏡容易,但所取得組織塊較小。病理表現(xiàn)為支氣管基底膜增厚和嗜酸粒細(xì)胞的浸潤,可做出哮喘的診斷。
1.7 血壓、脈搏及心電圖檢查 極嚴(yán)重的哮喘發(fā)作患者可有血壓減低和奇脈。心電圖顯示心動(dòng)過速,電軸偏右,P波高尖等。其他患者上述檢查一般正常。
2 哮喘的特異性檢查
特異性診斷是為確定變態(tài)反應(yīng)性疾病者的血清或組織中存在著哪些抗體而做的診斷性測(cè)定;哮喘的特異性檢查方法有以下7種,但應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合診斷。
2.1 皮膚試驗(yàn) 皮膚試驗(yàn)是最常用的特異性檢查,包括斑貼、劃痕、挑刺和皮內(nèi)注射等。臨床上以挑刺和皮內(nèi)試驗(yàn)最為常用,如挑刺試驗(yàn)陰性,可做皮內(nèi)試驗(yàn)復(fù)查。
2.1.1 方法 在患者前臂內(nèi)側(cè),常規(guī)消毒,然后用OT針筒,4號(hào)注射針頭吸入不同種過敏原浸液分別注于前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)0.02ml,抗原點(diǎn)之間距為2.5cm。皮膚試驗(yàn)15~20min后,觀察皮膚反應(yīng),局部風(fēng)團(tuán)及紅暈大小,與對(duì)照點(diǎn)相比較。
2.1.2 結(jié)果判斷 (1)陰性:無丘疹及紅暈,或非常輕微的紅暈;(2)可疑:紅暈<0.5cm。(3)陽性:伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)05cm;伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)0.5~1.0cm;伴有紅暈的風(fēng)團(tuán)>1cm但無偽足;伴有紅暈的風(fēng)團(tuán) >1.5cm,并有偽足。
2.1.3 皮膚試驗(yàn)應(yīng)注意的事項(xiàng) (1)囑患者在皮膚試驗(yàn)前24~48h停用抗組胺藥物及皮質(zhì)激素,但不必停用止喘藥。(2)皮膚試驗(yàn)中,除觀察局部即發(fā)反應(yīng)外,還應(yīng)注意觀察患者有無胸悶、氣急、面色蒼白、出冷汗、皮膚瘙癢的皮疹等全身反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理,以免發(fā)生危險(xiǎn)。(3)囑患者回家后,在72h內(nèi)繼續(xù)觀察有否遲緩反應(yīng)。(4)對(duì)可疑過敏原高度敏感者,盡量不做皮內(nèi)試驗(yàn)。
2.2 放射過敏原吸附試驗(yàn) 放射過敏原吸附試驗(yàn)是國外首選的體外診斷方法。該試驗(yàn)與支氣管激發(fā)試驗(yàn)的符合率為80%左右,與皮膚試驗(yàn)的符合率在70%~80%,與白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)的相關(guān)系數(shù)為0.84。
2.2.1 方法 交聯(lián)于固相載體的可溶性過敏原與含有對(duì)過敏特異性IgE的標(biāo)本作用,加入同位素標(biāo)記的抗人IgE,使它再與結(jié)合在過敏原上的IgE相作用,用γ計(jì)數(shù)器測(cè)定結(jié)合的同位素活性,待測(cè)標(biāo)本中IgE抗體的濃度與測(cè)得的同位素活性成正比。
2.2.2 結(jié)果判斷 以核素脈沖數(shù)大于正常人平均值(需減去臍血放射性計(jì)數(shù)脈沖數(shù)值)3.5倍以上判定為陽性。
2.3 支氣管激發(fā)試驗(yàn)(呼吸道變應(yīng)性測(cè)定方法) 目前常用的激發(fā)試驗(yàn)有眼結(jié)膜、鼻內(nèi)及支氣管黏膜激發(fā)試驗(yàn)。該試驗(yàn)是唯一直接判斷哮喘較為敏感的試驗(yàn),其結(jié)果與患者過敏史、臨床癥狀和放射性過敏原吸附試驗(yàn)的結(jié)果之間有較好的相關(guān)性,在哮喘的病因診斷、臨床療效考核等方面有重要的作用,受到國內(nèi)外重視。但需要一定的檢測(cè)條件及技術(shù),并易引起患者的嚴(yán)重發(fā)作,故臨床應(yīng)用上受到限制。
2.3.1 方法 用各種可疑致敏原浸液(如乙酰甲膽堿、組胺、高滲鹽水)讓患者霧化吸入后,觀察有無哮喘的發(fā)作,并做肺功能測(cè)定,從而判斷患者支氣管對(duì)各種特異性致敏原的反應(yīng)性。
2.3.2 結(jié)果判斷 凡試驗(yàn)中出現(xiàn)哮喘發(fā)作,或吸致敏原浸液后,FEV1.0下降>15%~25%者為陽性。
2.3.3 激發(fā)試驗(yàn)的注意事項(xiàng) (1)呼吸道感染或肺功能明顯減退者不做該項(xiàng)檢查。(2)患者在做試驗(yàn)前,至少停用12h β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑,24h前停止用色甘酸鈉,48h前停用抗組胺藥物,96h前停用羥嗪類藥物。(3)吸入致敏原浸液后至少應(yīng)觀察30min,有條件者應(yīng)觀察24h,便于發(fā)現(xiàn)遲緩反應(yīng)和雙相反應(yīng)。(4)患者感到反應(yīng)較重時(shí),應(yīng)及時(shí)處理,或及時(shí)吸入氣管解痙劑。
2.4 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 在哮喘發(fā)作時(shí),有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降,如第1秒用力呼氣量(FEV1.0)、最大呼氣流速(PEF)均下降[6]。
2.4.1 方法 受試者先測(cè)定基礎(chǔ)FEV1.0(或PEF),然后用MDI吸入200~400μg β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇),吸入后15min重復(fù)測(cè)定FEV1(或PEF)。
2.4.2 結(jié)果判定 FEV1.0增加15%或更多,對(duì)哮喘有診斷意義。
2.4.3 注意事項(xiàng) (1)為保證試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠,在正式試驗(yàn)前應(yīng)示范并檢查患者是否能正確掌握吸入技術(shù)。(2)為了充分地了解支氣管哮喘患者呼吸道阻塞是否真正不可逆,對(duì)吸入β2受體激動(dòng)劑后顯示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性的患者還可進(jìn)一步進(jìn)行口服潑尼松試驗(yàn),即每日20~30mg,連服1周,之后復(fù)測(cè)FEV1.0(或PEF),如 1周后改善率≥15%,仍可以認(rèn)為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。(3)對(duì)于基礎(chǔ)FEV1.0過低者,吸藥后FEV1.0變化判斷應(yīng)附加1條,即吸藥后FEV1.0增加的絕對(duì)值應(yīng)>200ml,以避免假陽性。
2.5 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(簡稱ELISA),其與放射過敏原吸附試驗(yàn)的符合率達(dá)95%,ELISA與皮膚試驗(yàn)的符合率為89.5%。
2.5.1 方法 先將過敏原吸附在 [1] [2] 下一頁 聚苯乙烯板或管壁上,當(dāng)加入的待測(cè)血清含有特異性抗體時(shí),抗體便能與相應(yīng)的過敏原結(jié)合,再加入酶標(biāo)記的抗IgE和相應(yīng)的底物便可產(chǎn)生一定的顏色反應(yīng),用分光光度計(jì)測(cè)定其光密度,可推知特異性IgE的含量。
2.5.2 結(jié)果判斷 以高于正常人光密度平均值一倍定為陽性。
2.6 白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn) 白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)是變態(tài)反應(yīng)主要測(cè)定方法之一,白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)與皮試、臨床癥狀和特異性IgE之間均有密切關(guān)系。
2.6.1 方法 由肝素抗凝白細(xì)胞分離,加抗原溫育,然后用正丁醇苯和鹽酸反苯提取組胺,將組胺與重結(jié)晶后的鄰苯二醛縮合,可在熒光分光光度計(jì)下測(cè)定。
2.6.2 結(jié)果測(cè)定 組胺釋放率>50%為陽性。
2.7 人嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn) 該試驗(yàn)從細(xì)胞水平上反映了機(jī)體的過敏狀態(tài),為一敏感的體外測(cè)定方法�？勺鳛棰裥妥儜B(tài)反應(yīng)性疾病尋找特異性過敏原的有效手段。
2.7.1 原理 嗜堿粒細(xì)胞胞漿內(nèi)的顆粒能被堿性染料染成藍(lán)色,極易辨認(rèn)和計(jì)數(shù)。當(dāng)加入抗原后,即與結(jié)合在細(xì)胞上的IgE產(chǎn)生橋連,導(dǎo)致胞漿內(nèi)的顆粒脫出,不再被染色,致使染色的細(xì)胞明顯減少。
2.7.2 結(jié)果判斷 染色細(xì)胞減少率>30%定為陽性。
綜上所述,充分了解哮喘的發(fā)病原因及致病機(jī)制,以及病理改變,進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,應(yīng)用各種特異性檢查,哮喘的診斷以及鑒別診斷形成不難,可以避免誤診和漏診。當(dāng)前,老年哮喘及變異性哮喘等不典型病例增多,的確給診斷帶來一定難度,只要大家共同努力,進(jìn)行系列邏輯診斷,就能提高診斷率,為正確治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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