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對膽倒與膽汁反流探討
【摘要】 筆者學(xué)習(xí)張錫純醫(yī)案“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,嘈雜、嘔吐、反食、噯氣、泛酸等癥;或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,取得較好療效。其理論來源為:1、膽胃功能相關(guān)。膽助脾胃消化食物,而胃失通降亦使“膽隨胃降”機(jī)能喪失,從而出現(xiàn)膽汁反流之癥。2、肝膽相表里。其生理、病理關(guān)系非常密切。3、肝膽脾胃相互影響。肝膽的疏泄宣發(fā),有利于脾胃之氣的升清降濁。
【關(guān)鍵詞】 膽倒 膽汁反流 自擬正膽湯
張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記有《續(xù)名醫(yī)類案》里的一醫(yī)案:“許宣治一兒十歲,從戲臺倒跌而下,嘔吐苦水,綠如菜汁。許曰:此‘膽倒’也,膽汁傾盡則死矣。方用溫膽湯加棗仁、代赭石,正其膽腑�？擅憸�,一服吐止�！睆堝a純?yōu)榇税赶铝税凑Z:“此證甚奇異,附載于此,以備參考�！庇纱税缚芍�,正膽湯方劑組成為溫膽湯加棗仁、代赭石。另外,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同一章節(jié)又載有:“治嘔吐,因胃氣上逆、膽火上沖者,用鎮(zhèn)逆湯。”其方劑組成為:生赭石18g,青黛6g,法半夏9g,生杭芍12g,龍膽草9g,吳茱萸3g ,生姜6g,野臺參6g。
筆者20年前學(xué)習(xí)了張錫純此案后,受“膽倒”、“膽火上沖”運(yùn)用正膽湯和鎮(zhèn)逆湯治嘔吐的啟發(fā),在臨床運(yùn)用“自擬正膽湯”治療膽汁反流性胃炎,表現(xiàn)為胃脘部燒灼痛,嘈雜、嘔吐、反食、噯氣、泛酸等癥;或表現(xiàn)為咽痛、咳嗽而屬于膽汁反流原因引起者,都獲得了較好療效。自擬正膽湯方藥組成:生代赭石30g(軋細(xì)先煎),生白芍20g,枳實(shí)、竹茹、制半夏、茯苓各10g,陳皮6g,甘草3g,生姜3片。水煎服,每日1劑,1日2次,飯前服。肝胃不和型加蘇葉、柴胡、香附、川楝子各10g,以疏肝和胃、理氣通降;肝膽郁熱型加黃連3g,吳茱萸2g,黃芩10g,蒲公英20g,以疏肝利膽、泄熱和胃;脾胃虛弱型去枳實(shí)、竹茹,加旋復(fù)花(包煎)10g,黨參20g,以益氣和胃、溫中降逆。
自擬正膽湯以溫膽湯為基礎(chǔ),加重代赭石、白芍用量作為主藥。方中代赭石質(zhì)重性降,重鎮(zhèn)降逆、平膽止嘔為君藥,主治病勢上逆諸癥;白芍配甘草為臣藥,瀉肝益脾、收斂胃氣、緩急止痛;佐以枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮、茯苓理氣化痰、降逆和胃、調(diào)和肝膽;以生姜為使協(xié)調(diào)諸藥,共奏清膽和胃、理氣化痰、通降止嘔之功,使膽汁不能反流而諸癥皆去。
筆者在臨證中還注重觀察學(xué)習(xí)了現(xiàn)代很多名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn),如筆者的老師,名中醫(yī)、長沙長海醫(yī)院謝昌仁主任醫(yī)師,還有南通市中醫(yī)院的邵榮世主任醫(yī)師等,在臨床治療反流性胃炎都經(jīng)常運(yùn)用溫膽湯加代赭石或黃連等治療,每每奏效。
而今重新研究此案,“膽倒”是否就是“膽汁反流”呢?膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“膽倒”、“嘔吐”、“反胃”、“嘈雜”等癥范疇毋庸質(zhì)疑,現(xiàn)以方推證,是否可以說古人所曰“膽倒”就是指“膽汁反流入胃而后嘔吐現(xiàn)象”?帶著這些問題,筆者查閱了一些相關(guān)的中醫(yī)古籍資料,并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會作以下探討。
膽胃功能相關(guān)
《靈樞·四時(shí)氣》即有“善嘔,嘔有苦,長太息,心中,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃。膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽”之論述,“膽在肝之短葉間,重三兩三銖,盛精汁三合�！盵1]精汁即膽汁,味苦色黃,由肝之余氣泄于膽,聚而成精,注于小腸以“化水谷而行津液者也”[2],以助消化飲食物,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膽的認(rèn)識基本相同。膽是很特殊的一腑,“膽者,中正之官,決斷出焉”,參與精神意識活動,和五臟相似。膽為六腑之一,參與運(yùn)化水谷,膽腑內(nèi)藏清凈之液,即膽汁,膽汁又叫“精汁”,可以幫助飲食物的消化吸收,故稱膽腑為“中精之府”。
膽的生理功能包括貯藏膽汁和排泄膽汁兩個(gè)方面。膽汁來源于肝,由肝的精氣所化生,貯藏于膽,之后隨著消化的需要,經(jīng)膽氣的疏泄作用,將膽汁排泄于腸中,以幫助對某些食物的消化和吸收。這樣膽就具備了五臟的部分特點(diǎn),也具備了六腑的部分特點(diǎn),又具備了奇恒之腑的某些特點(diǎn),所以膽不僅是六腑之一,又是奇恒之腑之一,實(shí)際上也歸于五臟的行列,因此又有“凡十一臟皆取決于膽”的提法。
胃位于膈下,上接食道,下通小腸,上口為賁門,下口為幽門,為傳化之腑,以通為用,以降為順。主要作用是受納腐熟水谷,故稱胃為“水谷之�！��！拔笟馍夏婀滩�,既不上逆,但不通降亦病矣�！盵3]說明胃腸應(yīng)由上而下蠕動,胃的賁門、幽門作用應(yīng)具有“單向閥”的功能,使食物下行而不上逆,一旦這個(gè)功能失調(diào),必然就會產(chǎn)生胃氣通降機(jī)能的紊亂。胃失通降則“膽隨胃降”的機(jī)能喪失,遂出現(xiàn)膽汁反流之癥。因此,膽胃不論在生理關(guān)系上,還是在病理關(guān)系上都是緊密相關(guān)的。臨床上膽胃相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝(膽)胃不和之證。 肝膽互為表里
膽與肝經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里,在生理上、病理上的關(guān)系非常密切。肝病常影響及膽,膽病也常影響及肝。膽附于肝,其性剛直,正因?yàn)槟憺橹姓?清靜之府,喜安謐,惡煩擾,喜柔和,惡壅郁,東方木德,少陽溫陽之氣。故在病理情況下,多表現(xiàn)為熱癥、火旺之癥。因?yàn)榛馃峥杉灏窘蛞簽樘?故膽病又多兼痰。痰火郁結(jié),氣機(jī)郁滯,痰熱內(nèi)擾,上犯而易發(fā)本病,臨床上肝膽相關(guān)病變多表現(xiàn)為肝膽郁熱之癥。
肝膽脾胃相互影響
肝膽脾胃的關(guān)系十分密切,相互影響。生理上“肝為厥陰,中見少陽,其性剛果,其氣條達(dá)”,“脾胃之健運(yùn)實(shí)資其輔助,為其寄生相火也,可借火以生土,脾胃之飲食更賴之熟腐。”[4]說明了肝膽的疏泄宣發(fā)有利于脾胃之氣的升清降濁。反之,脾胃升降納化正常,肝膽才能疏泄宣發(fā)。所謂“木生于水而長于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降”[5],正說明了肝膽與脾胃的關(guān)系是“肝木賴脾土之升,膽木賴胃土之降也”[6],膽胃諧和則疏達(dá)通降。在病理上一旦“調(diào)攝失宜,怫其條達(dá)之性,恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣,于斯脾胃先當(dāng)其沖”[4],從而產(chǎn)生肝膽之病引及脾胃之疾。臨床上相關(guān)病變多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或脾胃虛弱證。
臨床上膽汁反流性胃炎的病機(jī)多為肝失疏泄、胃失和降、膽氣上泛,病位在肝、膽、脾、胃,以脾胃為本,肝膽為標(biāo)。凡能引起肝胃不和、膽氣上泛的病因都可導(dǎo)致本病。結(jié)合現(xiàn)代研究,有專家對膽汁反流性胃炎胃排空和胃竇平滑肌電改變進(jìn)行了研究,結(jié)果表明:“膽汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙�！盵7]有些專家觀察到幽門功能不全,胃排氣功能低下等也是致病因素之一。這些基本上和中醫(yī)的理論相吻合。而正膽湯和鎮(zhèn)逆湯二方化裁運(yùn)用,恰恰可使逆亂之氣機(jī)升降有序。脾胃氣機(jī)恢復(fù)正常,膽汁不至反流,而諸癥皆去。
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