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脛骨骨折治療
摘要: 目的 總結(jié)脛骨骨折的特點及治療方法。方法 回顧1999年2月~2006年1月收治的65例脛骨骨折的治療,其中石膏組11例,鋼板螺絲釘組12例,外固定架組25例。帶鎖髓內(nèi)釘組17例。結(jié)果 65例患者全部獲隨訪,隨訪時間6~25個月,平均9個月。帶鎖髓內(nèi)釘組無感染延遲愈合或骨不連。結(jié)論 開放性脛骨骨折臨床多見,感染及不愈合率高,帶鎖髓內(nèi)釘是Gustilo Ⅱ型以下骨折的較好治療方法。
關(guān)鍵詞: 脛骨骨折,開放性;帶鎖髓內(nèi)釘;外固定架
1999年1月~2006年1月對65例小腿骨折的患者分別采用石膏、牽引、鋼板螺絲釘、外固定架、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)戎委煛?br> 1 資料與方法
1.1 一般資料 本組65例,男43例,女22例;年齡19~70歲,平均36.5歲。車禍致傷52例,墜落傷8例,砸傷5例。上1/3骨折12例,中1/3骨折23例,下1/3骨折30例。伴有腓骨骨折22例。開放骨折46例,按Gustilo分類:Ⅰ型31例,Ⅱ型13例,ⅢA型2例,全部為新鮮骨折。
1.2 治療方法 開放性骨折的傷口處理:開放性骨折病人急診即予以廣譜抗生素靜脈點滴。于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下及早處理開放性骨折,傷口按照清創(chuàng)原則徹底清創(chuàng)。反復(fù)用碘伏、生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅沖洗傷口,清除傷口內(nèi)外異物,清除失活組織,盡可能保留碎骨塊及連續(xù)的軟組織,保護血管神經(jīng)組織,根據(jù)開放骨折程度,嚴重者延遲閉合傷口。骨折類型及治療方式見表1。表1 骨折類型及治療方式 (略)石膏組采用管形石膏固定。鋼板螺絲釘組:小腿前外側(cè)切口進入骨折端,剝離骨膜,清理骨折端軟組織,直視下骨折復(fù)位,加壓鋼板螺絲釘固定。
外固定架組:清創(chuàng)處理后在原傷口基礎(chǔ)上適當延長切口,顯露骨折,直視下骨折復(fù)位,使用復(fù)位鉗固定。然后在距骨折端4 cm以上的脛骨前內(nèi)側(cè)面,分別鉆孔,各擰入兩枚直徑6 mm螺紋針,上連接桿固定,檢查骨折復(fù)位滿意、固定可靠,縫合傷口。
帶鎖髓內(nèi)釘:無論開放性或閉合性骨折,首先行跟骨牽引,于傷后7~12天,小腿腫脹消退,患肢無感染征象時手術(shù)。硬膜外麻醉,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,助手牽引復(fù)位骨折端并維持,脛骨結(jié)節(jié)后上0.5 cm開孔,依次手動擴髓,插入比擴髓鉆小1 mm的備用髓內(nèi)釘,C型臂透視骨折復(fù)位良好,安裝遠近端鎖釘和釘尾螺帽,縫合切口。除1例粉碎骨折閉合復(fù)位插釘失敗骨折端切開外,余全部閉合復(fù)位插釘成功。術(shù)后2~3天疼痛緩解后,不負重下主動練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)活動。
2 結(jié)果
65例患者全部獲隨訪,隨訪時間6~25個月,平均9個月。各種并發(fā)癥見表2,帶鎖髓內(nèi)釘組并發(fā)癥最少,無感染,延遲愈合或骨不連,只有1例于骨折中期出現(xiàn)遠端鎖釘松動,對骨折愈合沒有產(chǎn)生影響。 表2 骨折類型及并發(fā)癥 (略)
3 討論
3.1 脛骨骨折的特點 脛骨約1/3部分位于皮下,脛骨的血供較其他有肌肉包裹的骨骼差[1],脛骨開放骨折多見并且軟組織損傷多較重,給臨床治療帶來更多困難。感染、延遲愈合和不愈合為常見并發(fā)癥。
3.2 固定方法
3.2.1 石膏固定 石膏固定是治療穩(wěn)定性骨折的可選擇方法之一,但不穩(wěn)定骨折的情況應(yīng)該慎重[2]。對低能量損傷,骨折端穩(wěn)定無移位的閉合性骨折可以選擇石膏固定,經(jīng)濟、方便。但容易發(fā)生畸形愈合,踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率約占20%~30%[1]。3.2.2 鋼板螺絲釘 鋼板放在骨折的一側(cè),屬偏心固定,由此而產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)易引起骨不愈合、鋼板彎曲斷裂等。此點已得到廣泛認可。內(nèi)固定時軟組織及骨膜剝離廣泛,加重破壞已受損的血供,在開放性骨折更是這樣,創(chuàng)面的異物刺激,皮膚壞死、鋼板外露,創(chuàng)面感染不愈等。增加深部感染的機會,以及骨折延遲愈合或不愈合的幾率。Bach和Hansen報道鋼板
治療脛骨開放性骨折的感染率(35%)明顯高于外固定。鋼板螺絲釘組1例Gustilo ⅢA型骨折,皮膚壞死,導(dǎo)致鋼板外露,后改用外固定架治愈。所以鋼板的應(yīng)用逐漸減少。但對于延伸至脛骨干的近關(guān)節(jié)周圍骨折,可采用經(jīng)改進的鋼板和固定技術(shù)。
3.2.3 外固定架 可以應(yīng)用于所有開放性骨折的急診固定及軟組織損傷的處理,也可用于骨折合并骨缺損的延遲處理[1]。外固定架小切口可以保護殘留血運,方便傷口護理。但外固定架的抗扭轉(zhuǎn)性差,螺紋針易松動,延遲愈合率高,針道感染是比較常見的并發(fā)癥,且影響日常生活。本組有4例針道感染,1例傷口感染,骨折延遲愈合2例。熊德建報道1組外固定支架治療脛骨骨折,78例患者中術(shù)后3~6個月X線片示:27例無明顯骨痂生長;18例有少量骨痂生長[3]。現(xiàn)在比較公認的是在治療嚴重的脛骨開放性骨折中,選用外固定架處理是比較理想的。
3.2.4 帶鎖髓內(nèi)釘 操作過程中閉合復(fù)位,不剝離骨膜有效地減少了骨折端感染機會和血運的破壞。擴髓產(chǎn)生的骨碎屑有利于骨折愈合。因此感染率極低,愈合快。另外,擴大髓腔使較粗的髓內(nèi)釘順利進入髓腔,能夠提供足夠的穩(wěn)定性,同時增加髓內(nèi)釘與髓腔的匹配性,減少髓內(nèi)釘?shù)钠谡蹟郲4]。作為彈性固定,在穩(wěn)定骨折端的情況下,骨折端間的微動也有利于骨痂形成、中心固定,骨折端有應(yīng)力分享,允許早期負重,靜力固定骨折可得到穩(wěn)定的固定,并能控制骨折端旋轉(zhuǎn)和長度,力臂長,不易折斷[5],符合生物學(xué)固定。本組病例為Gustilo Ⅱ型以下骨折,無一例感染斷釘發(fā)生,骨折全部愈合。對Ⅲ型開放骨折,可選擇外固定架治療,早期應(yīng)用髓內(nèi)釘仍需慎重。
[參考文獻]
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5 羅先正,邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997,6-14.
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