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急性梗阻性大腸癌的診治體會(huì)
更多精品源自3edu試題 隨著社會(huì)人口老齡化和人們生活水平的提高,結(jié)腸癌的發(fā)病率越來(lái)越高,大腸急性梗阻性疾病中80%為癌癥。相對(duì)擇期手術(shù),此類手術(shù)更有其特殊性。我院1991年1月~2006年8月共收治急性梗阻性大腸癌51例,全部采取手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 本組51例,男34例,女17例,年齡55~87歲,平均71歲。癥狀:所有病例腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便,腹平片提示腸管擴(kuò)張、多個(gè)階梯樣液平。CT檢查懷疑結(jié)腸腫瘤29例。術(shù)前腸鏡確診11例。合并癥:高血壓33例,冠心病12例,糖尿病7例,慢支肺氣腫18例。腫瘤部位:盲腸3例,升結(jié)腸15例,肝曲5例,橫結(jié)腸3例,脾曲6例,降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸各6例,直腸上段7例。病理:腺癌35例,低分化腺癌9例,黏液腺癌7例。臨床分期:Dukes B期16例,C期27例,D期8例。
12 手術(shù)方法 右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)22例,左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除21例中5例加行近端造口,捷徑手術(shù)3例,直腸腫瘤切除吻合近端造口1例,Hartmann手術(shù)2例,單純乙狀結(jié)腸造口2例。術(shù)中先將梗阻近端腸管游離后提至腹腔外,再經(jīng)闌尾腔或回盲部插管行腸道灌洗大量溫鹽水和滅滴靈溶液,用手非常輕柔地?cái)D壓腸管,并注意防止腹腔內(nèi)污染�；亟Y(jié)腸端側(cè)、結(jié)結(jié)腸端端吻合均采用1號(hào)絲線間斷全層寬邊距縫合,不加漿肌層縫合,吻合口寬大、抗拉、血供良好。
2 結(jié)果
除1例患者因經(jīng)濟(jì)原因于術(shù)后第2天家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)鄉(xiāng)醫(yī)院外,其余所有病例均無(wú)吻合口瘺。切口感染2例,無(wú)其他并發(fā)癥,近端造口患者于術(shù)后3~6個(gè)月行二期造口還納術(shù)。
3 討論
急性梗阻性大腸癌在臨床上以老齡人多見(jiàn),常合并許多其他潛在性疾病,加之患者梗阻時(shí)間長(zhǎng),病期晚,毒性癥狀重,處理較為棘手。通過(guò)以上病例我們的體會(huì)是:做好術(shù)前準(zhǔn)備,盡可能切除腫瘤,解除梗阻,同時(shí)也要盡量避免第二次手術(shù),提高患者生存質(zhì)量。
31 圍術(shù)期處理 搜集完整的病史資料,發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的合并癥,采取積極有效的治療措施,糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,術(shù)前應(yīng)用抗生素,胃腸減壓。經(jīng)上述一系列處理,部分患者情況好轉(zhuǎn),可馬上手術(shù),若合并癥嚴(yán)重,可請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助解決或術(shù)中監(jiān)護(hù)。 32 手術(shù)方式的選擇 在手術(shù)方式的選擇上,采取個(gè)體化原則,根據(jù)患者年齡及身體狀況,腫瘤的部位和梗阻時(shí)間程度,進(jìn)行綜合考慮。手術(shù)通常采用氣管插管全身麻醉,既能防止誤吸、改善通氣,又便于術(shù)中管理。右半結(jié)腸腫瘤不論梗阻程度如何,因其解剖較游離,腸內(nèi)容物稀薄,梗阻近端小腸擴(kuò)張,口徑與結(jié)腸相近,小腸血運(yùn)較好,行右半結(jié)腸切除一期吻合方便安全,這一點(diǎn)在臨床上意見(jiàn)比較一致。一般來(lái)說(shuō),除非腫瘤很大,外侵明顯,非常固定只能做捷徑或造口外,能切除的腫瘤還是主張一期切除腫瘤,不主張做二期切除,這對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生存率、避免再次手術(shù)都有很大好處,而且在全麻下患者通常都能耐受。這一點(diǎn)已被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可,只是左半結(jié)腸以下的腫瘤梗阻急診手術(shù),腫瘤切除吻合后是否需做近端造口的問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議[1],主要是令人擔(dān)心的吻合瘺問(wèn)題,有文獻(xiàn)報(bào)道左半結(jié)腸癌并梗阻一期切除術(shù)后吻合瘺發(fā)生率為5%~30%,一旦發(fā)生病死率高達(dá)25%~45%[2],足見(jiàn)這一問(wèn)題的嚴(yán)重性。其發(fā)生可能與以下因素有關(guān):結(jié)腸癌并梗阻的患者多年高體弱,常伴有不同程度的心肺問(wèn)題,癌癥病程長(zhǎng),多伴明顯的貧血、低蛋白血癥和嚴(yán)重的全身中毒癥狀,術(shù)前結(jié)腸壁高度擴(kuò)張水腫,血運(yùn)差,細(xì)菌數(shù)量多,糞便成形通過(guò)吻合口的創(chuàng)傷等多種原因均容易引起吻合口瘺的發(fā)生。本組患者中我們?cè)缙谕ǔ榱朔乐刮呛席泴?duì)一些患者采取預(yù)防性近端造瘺。但后來(lái)我們針對(duì)吻合口瘺發(fā)生的原因采取術(shù)中腸道灌洗、腹腔沖洗,術(shù)后保持胃腸減壓通暢、腹腔通暢引流,奧美拉唑、善得定預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和腸粘連,加強(qiáng)抗感染治療及全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間,對(duì)術(shù)后危重患者加強(qiáng)心肺腎功能的監(jiān)護(hù),必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸1~2天,防止多器官功能衰竭,術(shù)后早期擴(kuò)肛治療。本組所有患者均順利恢復(fù),無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺,故我們認(rèn)為采取相應(yīng)的措施,左半結(jié)腸癌梗阻急診手術(shù)一期切除吻合還是比較安全的。
[參考文獻(xiàn)]
1 洪文永.結(jié)腸梗阻66例治療體會(huì).實(shí)用腫瘤雜志,1998,13(6):361-363.
2 劉承訓(xùn).急性結(jié)腸梗阻手術(shù)方法的爭(zhēng)議.普外臨床,1989,4(3):119. 更多精品源自3edu試題
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