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雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨頭粉碎性骨折
精品源自物理科 【關(guān)鍵詞】 肱骨頭
肱骨頭粉碎性骨折的發(fā)生主要由于關(guān)節(jié)盂對(duì)肱骨頭的直接暴力作用所引起,常并發(fā)盂肱關(guān)節(jié)脫位、肱骨頭局部的壓縮性損傷和骨塊的翻轉(zhuǎn),此種損傷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率極高[1,2]。筆者應(yīng)用雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例病人,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組12例中男7例,女5例;年齡56~67歲,平均60.5歲。均有外傷史及肩關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X線片及CT示肱骨頭粉碎性骨折、部分骨質(zhì)壓縮性改變或部分骨塊翻轉(zhuǎn),9例伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。受傷后1周內(nèi)手術(shù)7例,2周內(nèi)手術(shù)4例,另1例傷后1個(gè)月行手術(shù)治療。
1.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù) 采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,顯露三角肌和胸大肌之間的間隙,盡可能不切斷止于鎖骨的三角肌前部,這對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)十分重要。顯露肩胛肌腱在小結(jié)節(jié)上的止點(diǎn),外旋手臂,在肱二頭肌溝內(nèi)側(cè)1 cm處縱行切開肩關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌腱,暴露肩關(guān)節(jié)后切除肱骨頭碎片,修整肱骨頸部,插入肱骨假體試模,檢查試模位置和關(guān)節(jié)活動(dòng),肱骨頭的中心應(yīng)后傾30°,并恰好放在肱骨頸上。后傾角度可以根據(jù)假體和肱二頭肌溝、小結(jié)節(jié)的相對(duì)位置決定,也可以根據(jù)肱骨內(nèi)外上髁連線決定。關(guān)節(jié)活動(dòng)度一般應(yīng)達(dá)到前屈90°、外展90°、外旋90°。總之,應(yīng)保證假體植入合適:(1)肱骨頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)對(duì)合良好;(2)肱骨頸長度適當(dāng);(3)不會(huì)發(fā)生近段肱骨在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生卡壓現(xiàn)象。徹底沖洗傷口,向髓腔遠(yuǎn)側(cè)打入一骨栓,以防骨水泥進(jìn)入髓腔遠(yuǎn)端。置入假體,肩關(guān)節(jié)復(fù)位,檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性�？p合肩關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌腱,將肱二頭肌肌腱一并縫合固定,以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定,如后關(guān)節(jié)囊過松,可將松弛的后關(guān)節(jié)囊縫于關(guān)節(jié)盂的邊緣。如果術(shù)中行大結(jié)節(jié)截除,應(yīng)重新用滌綸線原位固定。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可以防止粘連,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。病人可采用健側(cè)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法,應(yīng)避免引起疼痛及被動(dòng)牽拉關(guān)節(jié),術(shù)后功能鍛煉尤其應(yīng)進(jìn)行3個(gè)方向的運(yùn)動(dòng),即前屈、內(nèi)旋和外旋。所有鍛煉方式為每天5次,每次10~30 min,循序漸進(jìn),一直持續(xù)到術(shù)后12~18個(gè)月。
1.3 結(jié)果 對(duì)于手術(shù)效果的評(píng)價(jià),目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。我們根據(jù)患者疼痛解除程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能恢復(fù)情況、X線所見及病人主觀滿意度等方面設(shè)計(jì)了療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):疼痛完全解除,外展>120°,前屈>150°,能恢復(fù)正常工作、生活,病人相當(dāng)滿意;良:疼痛基本解除,外展>95°,前屈>110°,能基本恢復(fù)日常生活,病人基本滿意;差:疼痛不緩解,外展<95°,前屈<110°,難以恢復(fù)日常生活,病人不滿意。本組12例經(jīng)1年以上隨訪,優(yōu)7例,良4例,差1例,優(yōu)良率91.7%。
2 討論
2.1 雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)及適應(yīng)證 1955年Neer[3]報(bào)道了自行設(shè)計(jì)的人工肱骨頭假體,用于治療肱骨頭粉碎性骨折,取得了較好的療效。1989年Swanson[4]參照雙極型全髖關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)思想,設(shè)計(jì)出雙極型人工肩關(guān)節(jié)假體,這種假體頭與內(nèi)襯之間仍可繼續(xù)外展上舉活動(dòng),這樣克服了制約性假體對(duì)肩峰的撞擊作用,因此減少了假體的松動(dòng)率。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)證是疼痛,造成肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因是盂肱關(guān)節(jié)炎,常見的疾病有骨性關(guān)節(jié)炎、陳舊性骨折或脫位引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死等疾病。本文介紹的12例肱骨頭粉碎性骨折病例,其并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎屬不可避免,因此早期行雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于早日康復(fù),且由于早期血腫尚未機(jī)化形成瘢痕,因而手術(shù)操作也相對(duì)容易。
2.2 影響手術(shù)效果的因素及常見并發(fā)癥 影響雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的因素很多,除了假體類型、大小、手術(shù)技術(shù)及術(shù)中假體的安放位置是否合適之外,肩袖和三角肌的功能狀況、術(shù)中對(duì)軟組織的保護(hù)和修復(fù)及術(shù)后康復(fù)等也都不同程度地影響手術(shù)效果。
假體松動(dòng)是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一,近年來骨水泥技術(shù)的改進(jìn)和骨長入生物固定假體的應(yīng)用,使得人工肩關(guān)節(jié)能得到更為可靠的固定。
一般來說,雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)要求較髖、膝關(guān)節(jié)更高,手術(shù)中常需要修復(fù)損傷的肩袖肌腱,術(shù)后必須有更適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,否則很難獲得滿意的臨床效果,對(duì)此醫(yī)生和病人都應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。
[參考文獻(xiàn)]
1 馮傳漢,郭世紱,黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1996,289.
2 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社,1998,862.
3 Neer CS.Articular replacement of the humeral head.J Bone Joint Surg,1995,57:215.
4 Swanson AB.Bipoilar implant shoulder arthroplasty.Clin Orthop,1989,249:227.
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