|
經(jīng)導管射頻消融治療室上性心動過速36例
【關鍵詞】 射頻消融
【摘要】 目的 總結射頻消融(RFCA)治療36例室上性心動過速的效果。方法 左房室旁道消融二尖瓣室側,右旁道三尖瓣房側;房室結雙徑路通過下位能量遞增消融法,改良房室結慢徑,房撲采用三尖瓣與下腔靜脈之間的峽部行線性消融的方法;房速采用雙大頭電極順序法。結果 房室折返性心動過速19例,右側旁道8例,左側旁道14例,其中預激綜合征合并房顫1例。房室結折返性心動過速13例,房撲3例,房速1例,房撲消融成功2例,1例未成功用胺碘酮后一直維持竇性心律。結論 射頻消融治療室上性心動過速安全、有效、復發(fā)率低。
【關鍵詞】 射頻消融;心動過速
射頻消融根治各類心動過速是國內(nèi)外近15年來研究較多和發(fā)展較快的一門技術,隨著技術的提高,目前該手術成功率越來越高,并發(fā)癥越來越低,我院從1997年7月~2005年7月行射頻消融(RFCA)治療室上性心動過速36例,現(xiàn)總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共36例,男20例,女16例,年齡14~73歲,平均(40±15)歲,<15歲1例,>60歲4例。房室折返性心動過速(AVRT)19例,其中預激綜合征合并房顫1例,顯性預激10例,隱性預激9例。房室結內(nèi)折返性心動過速(AVNRT)13例,房撲3例,房速1例,所有病例均因反復發(fā)作心動過速而同意接受射頻消融術。
1.2 心電圖及食管電生理檢查 對于所有患者行體表心電圖及食管電生理檢查初步定位,除1例食管調(diào)搏診斷為AVNRT而心內(nèi)電生理證實為左室旁道。1例體表ECG考慮為室速,而電生理證實為房撲1∶1下傳,其余分型術前、術后基本相符。
1.3 標測方法
1.3.1 房室結雙徑路或多徑路標測 先經(jīng)左鎖骨下靜脈將6F十級導管電極在X線后前位透視下放置冠狀竇內(nèi)即冠狀竇電極,經(jīng)股靜脈分別放置希氏束電極和大頭消融導管電極,將大頭消融導管電極放在希氏束電極下方標測,定位標準為大頭電極遠端一對電極記錄到A及大V波,其間無希氏束電位[1]。
1.3.2 房室旁道標測 經(jīng)股靜脈在高位右房、右心室分別放置6F四級導管電極,經(jīng)左鎖骨下靜脈放置6F四級冠狀竇電極。顯性預激在竇性心律下標測,隱性旁道在右室起搏和誘發(fā)房室折返心動過速時標測。左側旁道先用冠狀竇電極粗測,然后用大頭消融電極經(jīng)股動脈在左心室側二尖瓣上細測,由冠狀竇電極遠端逐步撤導管尋找最短A-V或V-A間期。右側旁道先根據(jù)希氏束及高位右心房電極初步定位后,以希氏束電極為2點,冠狀竇口為5點。經(jīng)股靜脈送入大頭消融電極2至三尖瓣環(huán)后擬鐘表做360°順鐘向表測。
1.4 消融方法
1.4.1 房室結雙徑路 采用下位法,即大頭電極置于希氏束部位(右前位30°),記錄到希氏束電位后將大頭電極下彎至希氏束電位消失為止,放電時嚴密觀察P-R間期和心率變化,若出現(xiàn)PR間期延長或心率變慢立即停止放電,出現(xiàn)交界性心律時繼續(xù)放電30~60s。
1.4.2 房室旁道 左旁道經(jīng)股動脈插管放置消融電極至左心室,在冠狀竇電極附近由遠向近逐點標測,使A≥1/4V,記錄到A-V或V-A間期≤30ms,或AV融合,在此靶點放電;右旁道經(jīng)股靜脈插管放置消融電極至右心室或右心房記錄最短的A-V或V-A融合,無希氏束電位后放電[2]。
1.4.3 房速(AT)、房顫(AF)的處理 對于AT,消融最早心房激動點;對于AF,沿冠狀竇口、下腔靜脈口和三尖瓣之間行線性消融。
1.5 成功標準 顯性旁道者有心電圖Delta波消失,隱性旁道者右室起搏呈室房分離或室房遞減傳導,各種刺激不能誘發(fā)室上速。房室結雙徑路者A-H間期無跳躍式延長[3]。
1.6 儀器設備 采用華南公司GY-6328 三十二導電生理記錄儀和GY-8100 心臟射頻消融儀。
1.7 隨訪方法 顯性旁路3個月后復查心電圖(ECG)判斷療效。對心動過速發(fā)作的隨訪分電話隨訪和門診隨訪,術后3個月電話隨訪有無發(fā)作,有發(fā)作者門診隨訪進一步治療。
2 結果
2.1 電生理檢查結果 19例AVRT中左側旁路14例,右側旁道8例,單房道17例,多旁道2例。1例雙旁路(一條旁路位于左前游離壁,另1條旁路位于左后游離壁),另1例為三旁路(一條旁路位于左后游離壁,另一條旁路位于右后游離壁,第三條位于右前游離壁),旁路分布:左側游離壁旁路6例,左前間隔旁道3例,左后間隔旁道3例,左側間隔旁路2例,右側游離壁旁路6例,右側間隔部旁路2例。13例AVNRT均為慢-快型(S-F型),1例AT為右房,3例AF,2例為典型房撲,1例為房間隔缺損修補術后房撲。
2.2 消融情況 一次消融即時成功34例,1例房間隔缺損修補術后房撲消融術后,予以心內(nèi)電復律后成功轉復,術后胺碘酮維持竇性心律,未行二次消融,旁路和結內(nèi)雙徑路一次消融后1例復發(fā),兩次消融后均未見復發(fā),1例AT 消融未成功。
2.3 隨訪結果 1例右側隱性旁路術后1個月內(nèi)ECG提示旁路室上速復發(fā),再次消融成功,不復發(fā),1例房撲為房間隔缺損修補術后,術后予以胺碘酮維持口服,維持竇性心律未再復發(fā)。2例合并心功能不全者術后3個月心功能恢復正常,消融總成功率94%,有效率97%。
2.4 并發(fā)癥 穿刺血管并發(fā)癥3例,2例為穿刺局部皮下淤血,觀察1周后淤斑已消退,無血腫,1例深靜脈栓塞,予以尿激酶溶栓、肝素及華法林抗凝5天后恢復正常。
3 討論
3.1 預激綜合征伴AVRT RFCA治療AVRT已非常成熟,公認對發(fā)作頻繁的病例可作為首選療法。對于顯性旁道通過“馬長生體表心電圖定位法”可初步對旁道進行定位,對隱匿性旁道采用心室刺激與心動過速發(fā)作時標測,左旁道采用粗標冠狀竇、細標大頭電極可縮短操作時間。旁道附著處雙極心內(nèi)電圖有:標測最早心室激動點(EVA)、最早心房激動點(EAA)、EVA提前于體表心電圖δ波、最短或融合A-V/V-A間期、A/V波振幅比、旁道電位等。但后者目前多無需刻意尋找。本組19例旁道患者,EVA提前δ波(26±6.5)ms,最短A-V/V-A間期平均(42±14)ms。平均放電時間為(225±150)s,平均放電能量為(320±7.0)W,平均累計能量為(8980±6352)J。右側旁道大頭電極貼靠困難,穩(wěn)定性差,所以目前報道消融成功率較左側差,約90%。1例右側隱性旁路術后1個月內(nèi)旁路復發(fā)再次消融,我們通過采用大頭電極曲成倒U形,倒貼在三尖瓣環(huán)房側,則大大增加了穩(wěn)定性,保證了消融成功率,本組右側旁道消融成功率達100%。
3.2 RFCA改良房室結 目前多推薦首選消融慢徑路,分下位法和后位法。我們采用下位能量遞增消融法,既簡單快捷又縮短操作時程,同時安全性又高,避免大頭電極離HIS束太近而損傷HIS束,造成房室傳導阻滯(AVB)。方法:采用15~25W短時間起始逐漸增加,一旦出現(xiàn)加速性交界性心律持續(xù)>2s,則中止放電待竇性心律恢復穩(wěn)定后重復放電,功率不變,放電時間遞增2~5s,直到電生理檢查證實改良成功[4],本組13例采用此法,有2例出現(xiàn)Ⅰ度AVB,以后隨訪無變化。
本組房性心動過速4例,1例因ASD術后房撲,折返環(huán)在修補瘢痕周圍,同時在三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間的峽部行線性消融未獲成功,以后口服胺碘酮維持量,隨訪,維持竇性心律。另2例房撲行Halo電極標測。在三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部行線型消融成功。1例為房速,考慮為右房上部近竇房結處,經(jīng)消融后1個月復發(fā),患者不愿行二次消融。
RFCA治療各類心動過速是一種成功率高、安全性大、復發(fā)率低的根治性手術。對于心臟病患者、老年人、兒童,RFCA同樣可取得非常滿意的療效,但對于間隔旁道及房室結雙徑路,尤其對兒童、年輕患者應嚴格掌握適應證,以免出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯。
【參考文獻】
1 許春萱,鄧玉蓬,王五一,等.射頻消融治療3例室性心動過速.中華心血管病雜志,1994,226:228.
2 Wu D, Yeh SJ, Wang CC, et al. A aimple technique for selectrive radiofrequency ablation of the slow pathway in atrioventricalar node reentrant tachgcardie. Pacc, 1993,21:1521-1532.
3 胡大一,馬長生.心律失常射頻消融圖譜.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1994,440-536.
4 馬長生,蓋魯粵.介入心臟病學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,720-728
|