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全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)
全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng) 摘要 目的 控制輸液不良反應(yīng)發(fā)生率。方法：通過(guò)分析輸液不良反應(yīng)發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)的理論有針對(duì)性地應(yīng)用在輸液不良反應(yīng)發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取不同的處理對(duì)策。結(jié)果：全面分析發(fā)生輸液不良反應(yīng)的各種原因，提出了相應(yīng)的處理方法，并對(duì)藥學(xué)服務(wù)在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面作出了有益的探索。結(jié)論：全面質(zhì)量控制和藥學(xué)服務(wù)在系統(tǒng)控制輸液不良反應(yīng)方面具有重要意義。 關(guān)鍵詞 輸液不良反應(yīng) 全面質(zhì)量控制 藥學(xué)服務(wù) “輸液不良反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱(chēng)，習(xí)稱(chēng)“輸液反應(yīng)”，有時(shí)臨床上也稱(chēng)之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說(shuō)，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個(gè)部分。輸液不良反應(yīng)的發(fā)生與許多因素密切相關(guān)，為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質(zhì)量控制(Total Quality Control, TQC)與藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care, PC)相結(jié)合，以系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率。 1. 輸液不良反應(yīng)的分類(lèi)、癥狀及臨床處理 1.1 分類(lèi) 最常見(jiàn)的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)，其他尚有熱原樣反應(yīng)，菌(細(xì)菌、芽胞、真菌)污染反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)等。一般急性不良反應(yīng)易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應(yīng)，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。 1.2 癥狀 常見(jiàn)癥熱有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類(lèi)型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時(shí)候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥狀并進(jìn)行分析，有助于正確判斷和進(jìn)行臨床處理，如蕁麻疹提示過(guò)敏反應(yīng)；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。 1.3 臨床處理 對(duì)輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對(duì)癥治療、及時(shí)搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。通常熱原反應(yīng)預(yù)后良好。 現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)的分類(lèi)、癥狀及臨床處理歸納如下：
不良反應(yīng) 可能癥狀 處理選項(xiàng)
熱原反應(yīng) A 發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn) ABCD 停止輸液、給氧(重癥)*
熱原樣反應(yīng) B 惡心、發(fā)冷、嘔吐 對(duì)癥治療*
菌污染反應(yīng) C 休克、 －－ 抗休克
過(guò)敏反應(yīng) d 血壓下降 －－ 升壓藥
譫 妄 －－ 鎮(zhèn)靜劑
肺水腫 E 敗血癥 C －－ 抗生素
水中毒 F 蕁麻疹支氣管痙攣 D －－ 抗過(guò)敏劑
氣血栓 G 心衰、呼吸困難 E －－ 糾正心衰、結(jié)扎四肢
肺栓塞 H 不安、驚厥、昏迷 F －－ 脫水劑、利尿劑
動(dòng)脈炎 I 肉芽腫、癌變 H
靜脈炎 J 血管栓塞 G I J
血管疼痛 I J －－ 減慢滴速 * 一般處理方法。 2. 輸液不良反應(yīng)的直接誘因 2.1 內(nèi)毒素 又稱(chēng)熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過(guò)性、水溶性、不揮發(fā)性等特點(diǎn)。一般在細(xì)菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱[1]。與微生物污染密切相關(guān)。 2.2 微粒 多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50m m以下時(shí)，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來(lái)的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等[2]。大量微�？梢l(fā)熱原樣反應(yīng)[3]。直徑在7~12m m的塵粒，在靜脈注射用藥時(shí)可以引起抗原樣反應(yīng)[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。 2.3 理化性質(zhì) 包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過(guò)多過(guò)快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細(xì)胞腫大。 2.4 活菌污染 活菌包括各種細(xì)菌、真菌類(lèi)及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴(yán)重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。 2.5 低溫輸液 王興權(quán)[6]曾專(zhuān)門(mén)考察了低溫輸液的不良后果。認(rèn)為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時(shí)，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺(jué)冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。 2.6 致過(guò)敏原 致過(guò)敏原的種類(lèi)較多，除了個(gè)別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類(lèi)水解而得，其中一些未水解完全的糊精類(lèi)對(duì)某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12m m的微粒等。過(guò)敏反應(yīng)與個(gè)體有關(guān)，較少見(jiàn)。但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。 2.7 輸液操作不當(dāng) 極少見(jiàn)，如輸液量過(guò)大，過(guò)快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過(guò)多而致氣血栓。 現(xiàn)將輸液不良反應(yīng)與誘因的關(guān)系歸納如下： 誘 因
不良反應(yīng)
內(nèi)毒素 A 熱原反應(yīng) A D
微 粒 B 熱原樣反應(yīng) B C D E
理化性質(zhì) C 菌污染反應(yīng) D
活菌污染 D 過(guò)敏反應(yīng) B F
低溫輸液 E 肺水腫、氣血栓 G
致過(guò)敏原 F 水中毒 C
技術(shù)失誤 G 肺栓塞、動(dòng)脈炎 B
靜脈炎 B C E 3. 輸液不良反應(yīng)的人為因素 3.1 輸液質(zhì)量 系生產(chǎn)輸液某個(gè)環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴(yán)、消毒不徹底等，有關(guān)文獻(xiàn)[7]對(duì)此有詳細(xì)分析。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)的重要因素之一，帶入致病因素包括內(nèi)毒素，致敏原、微粒、活菌等。 3.2 貯存運(yùn)輸 系大輸液在貯存和運(yùn)輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴(yán)，引起活菌污染。 3.3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物配伍引起藥理變化、外觀(guān)變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對(duì)配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過(guò)下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來(lái)，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。 3.4 輸液過(guò)程 3.4.1關(guān)于一次性輸液器具 一次性輸液器的應(yīng)用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場(chǎng)上并未絕跡，《健康報(bào)》曾有過(guò)一個(gè)不太樂(lè)觀(guān)的統(tǒng)計(jì)。因此，把握進(jìn)貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)仍然十分重要。 3.4.2輸液準(zhǔn)備 有報(bào)道，輸液準(zhǔn)備時(shí)給輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針號(hào)及次數(shù)有關(guān)[8]，小號(hào)針頭進(jìn)針2次，膠塞落屑達(dá)42.3%。另外，因醫(yī)護(hù)人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)數(shù)小時(shí)，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。 3.4.3輸液方法 與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時(shí)，不斷進(jìn)入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細(xì)菌。有人[9]對(duì)此專(zhuān)門(mén)實(shí)驗(yàn)并證實(shí)了其危害。 3.4.4棄液?jiǎn)栴} 為防止器具和洗氣問(wèn)題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥?kù)o滴)，應(yīng)在處方時(shí)考慮到棄液?jiǎn)栴}。 3.5 環(huán)境條件 環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時(shí)洗氣過(guò)程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無(wú)空調(diào)設(shè)施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰(zhàn)等。 3.6 個(gè)人病況 輸液一般用于血容量不佳，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應(yīng)相似。臨床上要注意兩者的區(qū)別，如混淆，有可能因繼續(xù)輸液而加重不良反應(yīng)，或因停止輸液而加重病情。另一點(diǎn)需要注意的是：輸液質(zhì)量指標(biāo)是一個(gè)限量[10]，內(nèi)毒素、微粒數(shù)量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對(duì)于危重病人、虛弱病人、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無(wú)誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。 現(xiàn)將發(fā)生輸液不良反應(yīng)的人為因素與直接原因之間的的關(guān)系歸納如下： 人為因素
直接原因
輸液質(zhì)量 A 內(nèi)毒素 A B D E F
貯存運(yùn)輸 B 微 粒 A C D E F
處方配伍 C 理化性質(zhì) A C F
輸液過(guò)程 D 活菌污染 A B D E
環(huán)境條件 E 低溫輸液 D E F
個(gè)人病況 F 致過(guò)敏原 A C D E F
操作不當(dāng) D 4. 實(shí)施全面質(zhì)量管理（TQC）、控制輸液不良反應(yīng) 八十年代起，全面質(zhì)量管理的實(shí)施使醫(yī)院制劑質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)從單純的生產(chǎn)過(guò)程擴(kuò)展到與生產(chǎn)相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，為確保發(fā)出合格的輸液作出了重要貢獻(xiàn)。我們認(rèn)為，就醫(yī)院而言，要保證用到病人身上的輸液是合格的，應(yīng)將全面質(zhì)量控制的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到臨床。具體可用下表歸納，分八個(gè)部分：
4.1 人員管理 制劑人員、醫(yī)生、護(hù)士均需具備相應(yīng)資格，具有相應(yīng)技術(shù)要求，對(duì)輸液相關(guān)知識(shí)及輸液不良反應(yīng)原因、癥狀、處理方法熟悉了解。 4.2 房屋與設(shè)施 制劑室布局合理，室內(nèi)裝修符合要求，有凈化設(shè)施等，臨床應(yīng)單設(shè)輸液貯存柜和配液間，病房裝修符合衛(wèi)生無(wú)塵要求。 4.3 設(shè)備管理 制劑室對(duì)制劑、藥檢、傳輸管線(xiàn)的選擇、安裝和使用、維護(hù)等進(jìn)行管理。臨床配液間等應(yīng)配有滅菌設(shè)施(如紫外燈)，器械科保證臨床輸液相關(guān)器具進(jìn)貨質(zhì)量。 4.4 衛(wèi)生管理 包括制劑室和病房的環(huán)境衛(wèi)生，工作區(qū)域的衛(wèi)生，對(duì)設(shè)備、容器用具的洗消，工作服及個(gè)人衛(wèi)生的管理。 4.5 倉(cāng)儲(chǔ)管理 制劑室對(duì)原輔料、內(nèi)包裝、成品的倉(cāng)儲(chǔ)管理及臨床對(duì)輸液保存、發(fā)舊存新及輸液器具的保管規(guī)范化。 4.6 生產(chǎn)管理(輸液管理) 生產(chǎn)管理指制劑室對(duì)生產(chǎn)工藝、原輔料、制劑用水、清場(chǎng)、批號(hào)、標(biāo)簽、不合格品進(jìn)行管理。輸液管理指對(duì)醫(yī)囑審核、處方配伍、輸液過(guò)程等進(jìn)行管理。 4.7 質(zhì)量管理 制劑室質(zhì)量管理范圍包括質(zhì)量監(jiān)督、檢驗(yàn)、監(jiān)控、藥檢室管理等，臨床指輸液不良反應(yīng)報(bào)告制度的實(shí)施，以及對(duì)制劑室常規(guī)下臨床科室訪(fǎng)問(wèn)工作的合作。 4.8 文件管理 制劑室對(duì)大輸液生產(chǎn)全套法規(guī)、規(guī)程、記錄、報(bào)告要專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查。臨床輸液相關(guān)文件包括病歷記錄，輸液不良反應(yīng)報(bào)告等。也可將輸液不良反應(yīng)上報(bào)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)登記備查。 5. 引入藥學(xué)服務(wù)(PC)觀(guān)念，控制輸液不良反應(yīng) 藥學(xué)服務(wù)是提供直接和有責(zé)任的、以達(dá)到提高病人生命質(zhì)量這一結(jié)果為目的的與藥物有關(guān)的服務(wù)[11]。藥學(xué)服務(wù)是一個(gè)全新的概念，盡管時(shí)間很短，但效果十分明顯。在藥學(xué)各領(lǐng)域的滲透力和生命力極強(qiáng)。通俗地說(shuō)，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問(wèn)題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問(wèn)題。PC在控制臨床輸液不良反應(yīng)方面尚屬探索階段，我們認(rèn)為首先應(yīng)考慮到以下一些問(wèn)題。 5.1 用藥必須嗎？是否一定要輸液？原則上能用口服藥達(dá)到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無(wú)輸液必要？臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種方法？ 5.2 加藥合理嗎？有無(wú)配伍禁忌？臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數(shù)。換個(gè)角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯(lián)用那么多針劑？ 5.3 所選輸液合適嗎？如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋?zhuān)蚯嗝顾卦谄咸烟堑乃嵝原h(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)。 5.4 所選輸液劑量如何？一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時(shí)間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。 5.5 輸液不良反應(yīng)發(fā)生后，尋找原因時(shí)對(duì)醫(yī)、藥、護(hù)、患各環(huán)節(jié)具體情況是否有全面了解，平時(shí)聯(lián)系是否密切？因?yàn)檩斠悍磻?yīng)的發(fā)生誘因很多，關(guān)起門(mén)來(lái)查原因不利于系統(tǒng)控制，有時(shí)能解決問(wèn)題，有時(shí)并不能解決問(wèn)題。平時(shí)醫(yī)、藥人員間加強(qiáng)聯(lián)系是十分重要的。 5.6 藥師宣傳工作如何？藥師有無(wú)將新型輸液(如腸道外營(yíng)養(yǎng)劑等)的功能、注意事項(xiàng)及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員介紹。 5.7 是否建立了輸液不良反應(yīng)反饋制度？藥師對(duì)反饋信息是否全面了解？ 5.8 是否建立了日常制劑質(zhì)量臨床調(diào)查制度？即臨床向本院制劑室常規(guī)性質(zhì)量調(diào)查的反饋。 5.9 有無(wú)建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄�？杀苊膺^(guò)敏體質(zhì)再次發(fā)生輸液不良反應(yīng)。黃卡制度從８０年代就有專(zhuān)家呼吁推廣，但至今尚未完善。 5.10 輸液中是否對(duì)特殊病號(hào)保持警覺(jué)？特別是體質(zhì)虛弱、心臟病、高敏體質(zhì)、老年患者等。 總之，臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，要降低其發(fā)生率，有賴(lài)于醫(yī)、藥、護(hù)的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量，并在做好醫(yī)療服務(wù)(medical care)、護(hù)理服務(wù)(nursing care)之外，重視藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)的作用，使輸液的應(yīng)用真正能提高病人的生命質(zhì)量，而不是帶來(lái)新的痛苦——輸液不良反應(yīng)。 參 考 文 獻(xiàn) 1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977; 554
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