自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[關(guān)鍵詞] 細(xì)菌 腹膜炎

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    　　林棟棟 李鐸 孫家邦  　　自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial periˉtonitis，SBP）是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細(xì)菌感染。1964年，Conn最先于肝硬化腹水的患者中認(rèn)識了這一疾病。肝硬化是發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的最常見的基礎(chǔ)病。后來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎也發(fā)生于急性肝衰竭及腎病綜合征的患者 ［1］  。近來，國內(nèi)很多單位先后對終末期肝病開展肝移植，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎使肝臟功能受損加重，并使肝移植患者圍手術(shù)期病死率增加。進一步了解自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病機制和治療有重要意義。    1 流行病學(xué)和病原學(xué)    肝硬化腹水患者入院時自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率為10%～30% ［2］  。合并消化道出血，既往有SBP發(fā)作者及腹水蛋白水平低者，其發(fā)生率更高。暴發(fā)性肝衰竭的患者SBP發(fā)生率為19%。20世紀(jì)60年代，SBP患者病死率高達(dá)90%，隨著對該病的早期診斷以及抗生素的合理應(yīng)用，目前，其病死率降為20%～40%。SBP發(fā)生后幸存者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%～70%。    致病菌常為來源于腸道的需氧的革蘭陰性菌（49.5%）及非腸源性的鏈球菌。最常見的是大腸桿菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厭氧菌較為罕見 ［3］  。近年來，亦有隱球菌引起SBP的報道�！　�2 發(fā)病機制    肝硬化患者，尤其是進展期肝病患者，多種免疫防御機制改變。門靜脈高壓時腸道運動功能減退、腸粘膜屏障受損 ［4］  ，腸道細(xì)菌過度生長 ［5］  ，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進入腹腔。肝硬化進展期，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降 ［6］  。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降可能與下列因素有關(guān):（1）肝內(nèi)分流，血液不經(jīng)過枯伏氏細(xì)胞;（2）肝外分流，門脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán);（3）枯伏氏細(xì)胞數(shù)量減少;（4）枯伏氏細(xì)胞功能受損。肝硬化患者腹水中調(diào)理素、免疫球蛋白、補體、纖維連接素及趨化因子活性減低 ［7］  ，抗菌能力下將，不能有效清除腹水中的細(xì)菌，易發(fā)生SBP。上述因素一旦出現(xiàn)即持續(xù)存在，因此，SBP復(fù)發(fā)率高�！　�3 臨床表現(xiàn)    SBP的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者起病隱匿，病情輕，最常見的癥狀是腹痛和發(fā)熱。但是，相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降。此外，有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進行性的腎功能不全、以及應(yīng)用利尿劑利尿效果不佳。血液檢查常提示外周血白細(xì)胞升高以及肝功能損害嚴(yán)重。大約1/3的患者出現(xiàn)酸中毒和腎功能不全。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染（如腸梗阻、休克）者已少見。少數(shù)患者發(fā)病迅猛，迅速死亡 ［1］  。   　 4 診斷　　SBP患者的診斷主要依靠診斷性腹腔穿刺。鑒于相當(dāng)一部分SBP患者起病隱匿，而且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，應(yīng)適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征。    4.1診斷性腹腔穿刺的指征 （1）肝硬化合并腹水的患者入院時即應(yīng)行腹腔穿刺，以判斷有無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出現(xiàn)下列情況亦應(yīng)行診斷性腹腔穿刺:①腹部體征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃腸道癥狀（如嘔吐、腹瀉、腸麻痹）;②全身感染的征象，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高或感染性休克;③沒有明確誘因的肝性腦病或迅速出現(xiàn)的腎功能損害。（3）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，預(yù)防性應(yīng)用抗生素之前，應(yīng)行腹腔穿刺 ［8］  �！　�4.2 腹水細(xì)胞計數(shù) 腹腔感染引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腹水多形核白細(xì)胞（polymorphonuclear leucocyte，PMN）增加。診斷SBP最敏感的指標(biāo)是，腹水PMN計數(shù)超過250/mm 3 。血性腹水的患者（如腹水紅細(xì)胞計數(shù)大于10000/mm 3 ，因腹穿創(chuàng)傷、伴有腫瘤出血或嚴(yán)重的凝血功能障礙等所致），其PMN計數(shù)應(yīng)該進行校正，方法是每出現(xiàn)250個紅細(xì)胞，應(yīng)減去1個PMN（外周血中PMN與RBC的最大比例）。    4.3 腹水培養(yǎng) 目前，腹水離心沉淀涂片Gram染色細(xì)菌陽性率仍較低，其原因可能是SBP一般在感染早期即診斷，此時腹水中細(xì)菌濃度尚低。對于臨床表現(xiàn)以及腹水PMN計數(shù)提示SBP的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)方法進行腹水培養(yǎng)，陰性率為60%。因此，建議腹水培養(yǎng)應(yīng)在患者床旁進行，腹水接種量每個培養(yǎng)瓶不少于10ml，并應(yīng)使用血培養(yǎng)瓶，同時行需氧及厭氧培養(yǎng)，以提高腹水培養(yǎng)陽性率。相當(dāng)一部分SBP患者，血培養(yǎng)是陽性的，而且其菌株與引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治療前，應(yīng)進行血培養(yǎng)。    腹水PMN計數(shù)增加而培養(yǎng)陰性者被稱為“培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水”（culture-negative neutroˉcytic ascites，CNNA），是SBP的一種，因為患者的短期病程與長期病程同SBP患者一樣。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)陰性，仍應(yīng)診斷SBP。這種情況被稱為“培養(yǎng)陰性的SBP”或“單純性SBP”。    4.4 細(xì)菌性腹水 細(xì)菌性腹水是指腹水中有細(xì)菌定植，但無炎癥反應(yīng)者。其診斷依據(jù)為:腹水培養(yǎng)陽性，但腹水PMN計數(shù)小于250/mm 3 ，而且無全身或局部感染證據(jù)。細(xì)菌性腹水有兩種轉(zhuǎn)歸:或為短暫的一過性可自愈的細(xì)菌性腹水（多為無癥狀者），或者發(fā)展為SBP（多為有癥狀者）。細(xì)菌性腹水一旦診斷成立，應(yīng)于2～3天后再次行腹穿檢查進行PMN計數(shù)及培養(yǎng)。根據(jù)情況進行相應(yīng)處理:（1）腹水PMN>250/mm 3 :提示細(xì)菌性腹水已進展成為SBP，應(yīng)立即予以抗生素治療;（2）腹水PMN<250/mm 3 ，腹水培養(yǎng)持續(xù)陽性:明智的選擇是予以抗生素治療;（3）腹水PMN<250/mm 3 ，腹水培養(yǎng)陰性:細(xì)菌性腹水自行緩解，無需處理。    腹水培養(yǎng)陽性，腹水PMN<250/mm 3 且有腹腔感染征象者，一般數(shù)日內(nèi)即進展為SBP。這些患者應(yīng)予以恰當(dāng)?shù)目股�素治療�?   4.5 繼發(fā)性腹膜炎 肝硬化腹水患者發(fā)生的腹腔感染主要為SBP。少數(shù)患者發(fā)生的細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔或急性炎癥。出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎:（1）治療無效者，即治療過程中再次行腹腔穿刺腹水PMN無顯著下降者;（2）腹水中分離出一種以上細(xì)菌者，尤其是發(fā)現(xiàn)厭氧菌或真菌者;（3）腹水有兩項下列表現(xiàn)者:葡萄糖<50mg/dl，蛋白濃度>10g/L，LDH>血清水平。此外，CEA或AP升高也提示繼發(fā)性腹膜炎 ［9］  。一旦懷疑繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)立即進行相應(yīng)的輔助檢查，并加用針對厭氧菌及腸球菌的抗生素。必要時，應(yīng)進行剖腹探查。 　　5 治療    5.1 抗生素治療 腹水多形核細(xì)胞計數(shù)超過250/mm 3 ，SBP診斷成立，即應(yīng)予以經(jīng)驗性治療�？股�素的選擇應(yīng)考慮以下因素:應(yīng)覆蓋常見的致病菌，其在腹水中能達(dá)到最低抑菌濃度，且無腎毒性。    5.1.1 頭孢菌素 治療SBP最常用的頭孢菌素是頭孢噻肟。1985年之前，治療SBP的常用方案是氨芐西林加妥布霉素，這種方案常引起腎毒性和二重感染。Fekisart等通過一項隨機對照研究證實，頭孢噻肟治療SBP優(yōu)于氨芐西林加妥布霉素，而且沒有腎毒性和二重感染的危險。最近的研究顯示，頭孢噻肟2g bid，連用5天，腹水中即可達(dá)到有效藥物濃度，治療有效。此外，已口服喹諾酮類預(yù)防的患者發(fā)生SBP時，應(yīng)用頭孢噻肟治療也有效。頭孢噻肟的抗菌譜包括革蘭陽性球菌及對喹諾酮類耐藥的革蘭陰性桿菌。其他頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢他定、頭孢去甲噻肟療效與頭孢噻肟差異無顯著性 ［10］  �！　�5.1.2 羥氨芐青霉素加克拉維甲酸 聯(lián)合應(yīng)用羥氨芐青霉素和克拉維甲酸（安滅菌）1.2g qid，對85%的SBP患者有效。最近的研究顯示，其療效等同于頭孢噻肟。此治療方案的一個顯著優(yōu)點是費用低 ［11］  。    5.1.3 喹諾酮類藥物 一項隨機對照研究顯示，口服氧氟沙星0.4g q12h與靜脈應(yīng)用頭孢噻肟2g q6h相比較，感染緩解率、治療時間、生存率差異均無顯著性。國際腹水俱樂部建議無并發(fā)癥的SBP患者及既往未應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的患者，可應(yīng)用此類藥物治療。最近，一項隨機對照研究顯示，靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星2天后改為口服5天，與靜脈給藥7天療效相同 ［12］  。此外，對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的SBP患者可選用喹諾酮類藥物。    5.1.4 氨基糖苷類藥物 鑒于此類藥物腎毒性發(fā)生率較高，已經(jīng)不作為治療SBP的首選經(jīng)驗性用藥。    5.2 白蛋白治療 約1/3的SBP患者發(fā)生腎功能損害。有人認(rèn)為其原因為SBP使肝硬化患者已受損的肝功能進一步惡化，腎素血管緊張素醛固酮活性增加，腎臟血管收縮，有效灌注減少所致 ［13］  。預(yù)防方法為靜脈應(yīng)用白蛋白擴容。白蛋白用量:SBP確診后前6h即應(yīng)予以白蛋白1.5g/kg，第3天給予1g/kg。一項多中心的隨機對照研究顯示，單純應(yīng)用頭孢噻肟治療的SBP患者，33%出現(xiàn)腎功損害，而聯(lián)合應(yīng)用白蛋白治療者，腎功能損害發(fā)生率僅為10%，住院病死率分別為28%和10% ［14］  。同時，該研究證實聯(lián)合應(yīng)用白蛋白及抗生素治療者，血漿腎素活性低于正常水平;而單用抗生素者，血漿腎素活性增加。對于進展期肝病或有腎功損害者，應(yīng)用白蛋白效果較好。但是，對于白蛋白的藥理作用、能否減少其用量以及能否以較為便宜的擴容劑代替其作用，還需要進一步研究。    5.3 治療反應(yīng)評價 治療后，SBP緩解者，其全身情況迅速改善。如果患者全身情況無明顯改善，抗生素治療48h后，應(yīng)重復(fù)腹腔穿刺檢查。腹水多形核白細(xì)胞下降超過25%提示抗生素選擇恰當(dāng)。如果腹水多形核白細(xì)胞計數(shù)不減少，應(yīng)按照經(jīng)驗或根據(jù)腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換抗生素，而且應(yīng)警惕繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。    5.4 考慮安排肝移植 SBP發(fā)作后存活的患者，其預(yù)后仍很差。第1次SBP發(fā)作后的1年及2年存活率分別為30%～50%和25%～30%。而肝移植患者的存活率則高得多，先進單位肝移植患者1年存活率達(dá)85%～90%，5年存活率達(dá)75%～80%。因此，Bac等建議肝硬化患者如果合適應(yīng)盡快行肝移植手術(shù) ［15］  ，即SBP應(yīng)當(dāng)成為決定肝移植的時機和優(yōu)先權(quán)的因素之一。    6 預(yù)防　　預(yù)防SBP復(fù)發(fā):SBP發(fā)作后存活的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%～70%。長期服用諾氟沙星，可以將SBP的1年復(fù)發(fā)率由68%降至20%。因此，國際腹水俱樂部建議長期口服諾氟沙星400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以預(yù)防SBP復(fù)發(fā)。預(yù)防SBP的發(fā)生:腹水總蛋白是預(yù)測SBP發(fā)生的一項獨立的指標(biāo)。Runyon通過前瞻性研究住院的肝硬化患者發(fā)現(xiàn)腹水蛋白低于10g/L者SBP發(fā)生率為15%，腹水蛋白高于10g/L者SBP發(fā)生率僅為2%。隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，腹水蛋白高于10g/L者SBP發(fā)生率可忽略不計。因此，此類患者無須預(yù)防SBP的發(fā)生。美國肝病研究協(xié)會建議對于腹水蛋白低于10g/L者，住院期間應(yīng)予以抗生素預(yù)防性治療。    肝硬化的患者發(fā)生上消化道出血后數(shù)天內(nèi)有并發(fā)包括SBP在內(nèi)的各種細(xì)菌感染的危險。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者無論有無腹水均應(yīng)予以抗生素預(yù)防感染。國際腹水俱樂部建議口服諾氟沙星400mg bid至少7天 ［8］  ;英國胃腸道學(xué)會則建議口服環(huán)丙沙星500mg bid7天。    近來研究顯示，嚴(yán)重的脾功能亢進（PLT<75000/mm 3 ，WBC<2000/mm 3 ）也是SBP的獨立的危 險因素。對于嚴(yán)重的脾功能亢進者，應(yīng)預(yù)防性給予抗生素預(yù)防SBP的發(fā)生 ［16］  。    總之，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其起病隱匿、臨床表現(xiàn)多變，而且復(fù)發(fā)率、病死率均較高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征和改善腹水培養(yǎng)方法是早期診斷SBP的有效措施。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎一旦診斷明確，即應(yīng)予以抗生素治療，同時予以白蛋白治療可以提高療效。SBP發(fā)生后幸存者預(yù)后很差，合適的患者應(yīng)考慮肝移植。發(fā)生過SBP的所有患者均應(yīng)長期口服諾氟沙星預(yù)防SBP復(fù)發(fā)。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/L、嚴(yán)重脾功能亢進的肝硬化患者應(yīng)予以抗生素治療，預(yù)防SBP的發(fā)生。  參考文獻(xiàn)    1 Guarner C，Soriano G.Spontaneous bacterial peritonitis.Semin Liver Dis，1997，17（3）:203-217.    2 Garcia Tsao G.Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension:variceal hemorrhage，ascites，and spontaneous bacteˉrial peritonitis.Gastroenterology，2001，120（3）:726-748.    3 Boixeda D，De Luis DA，Aller R，et al.Spontaneous bacterial peritonitis.Clinical and microbiological study of233episodes.J Clin Gastroenterol，1996，23（4）:275-279.    4 Ramachandran A，Balasubramanian KA.Intestinal dysfunction in liver cirˉrhosis:Its role in spontaneous bacterial peritonitis.J Gastroenterol 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　　ABSTRACT OBJECTIVE：To evaluate 5-year survival rates and toxic....

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　　新華社波哥大３月５日電（記者葉書宏）哥倫比亞首都波哥大索菲婭女王醫(yī)院５日正式進行拉美首次脊髓神經(jīng)再生人體實驗，研究人員將人體鼻黏....
	     
      

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　　長期使用嗎啡、可待因等鴉片類藥物止痛會使患者產(chǎn)生藥物依賴性，療效也大打折扣。這一問題已有望解決。瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)系的克里斯蒂·呂塞教授領(lǐng)導(dǎo)的研究小組....
	     
      

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　　■新聞背景　　2月上旬，美國媒體報道，紐約發(fā)現(xiàn)一名特殊的艾滋病病毒（HIV）感染者。該病人是一名同性戀者，去年12月被紐約艾倫戴孟德艾滋病研究中心診....
	     
      

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　　近期，有新聞媒體報道個別地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)使用苯甲醇作為青霉素注射溶媒導(dǎo)致患兒臀肌攣縮，一些讀者也來函來電詢問相關(guān)問題。為此，記者采訪了衛(wèi)生部....
	     
      

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　　新華網(wǎng)東京3月13日電（記者 何德功） 據(jù)《日本經(jīng)濟新聞》13日報道，日本國立傳染病研究所研究人員用Ｈ5Ｎ1型禽流感病毒....
	     
      

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　　罪犯緣何青睞三唑侖　　三唑侖屬于苯二氮（草字去早加卓）類鎮(zhèn)靜安眠藥中的一種。因為它口服吸收快、見效快、催眠效果好、從體內(nèi)清除速度比其他同類藥物快，所以曾一度被推崇為....
	     
      

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宋揚 沈洪 解放軍總醫(yī)院急診科，北京 1000853

    納洛酮是通過受體非特異的競爭性拮抗劑，對所有內(nèi)源性阿片肽受體均有拮抗作用。其為高脂溶性，....

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    　　林棟棟 李鐸 孫家邦  　　自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial periˉtonitis，SBP）是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒有....
	     
      

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［摘 要］ 他扎羅汀是第一個受體選擇性、第三代芳香維A酸類藥物，主要選擇性地結(jié)合二種維A酸受體（RAR-β；RAR-γ），但不....