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重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的麻醉處理
重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)的麻醉處理 摘 要： 目的 探討高血壓伴心肌缺血在全麻下行急診腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾及硝基甘油治療的臨床效果. 方法 上述患者24例，于誘導(dǎo)插管前及術(shù)畢拔管前，靜注艾司洛爾、佩爾地平，分別觀察靜注后至30 min和20 min時(shí)收縮壓(SBP), 舒張壓(DBP), 心率(HR)的變化. 術(shù)中觀察靜滴硝基甘油至60 min及停藥后至30 min， SBP, DBP, HR的變化. 結(jié)果 誘導(dǎo)插管前靜注藥物后2 min， SBP, DBP, HR即顯著下降，SBP于25 min回升至原水平，HR于30 min回升至原水平. 術(shù)畢拔管前靜注藥物后，SBP, DBP, HR顯著下降，且維持至20 min. 術(shù)中靜滴硝基甘油時(shí)，SBP, DBP顯著下降，且維持至停藥后30 min，而HR無顯著改變. 結(jié)論 應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾及硝基甘油能顯著降低高血壓及心率增快，維持全麻誘導(dǎo)、拔管時(shí)血壓、心率的平穩(wěn)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且能減少各自用藥量及其毒副反應(yīng).
關(guān)鍵詞：高血壓；心肌缺血；外科手術(shù)
0 引言
圍術(shù)期伴重度高血壓及心肌缺血對(duì)于非心臟手術(shù)患者是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題［1-3］，血壓過高增加心肌耗氧，易誘發(fā)心肌梗死，腦血管意外而致死. 迅速控制高血壓及心動(dòng)過速能大大提高麻醉與手術(shù)安全性. 我們對(duì)24例患急性膽道疾病、梗阻性黃疸、腸梗阻等腹部疾患，術(shù)前伴高血壓、心肌缺血及心動(dòng)過速患者行全麻處理，麻醉過程中應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾、硝酸甘油進(jìn)行治療，并觀察其療效及安全性. 1 對(duì)象和方法 1.1 對(duì)象 24(男14，女10)例，患腹部急性疾病患者，年齡51～76歲，體質(zhì)量49～84 kg，患高血壓病1～30 a伴心肌缺血、心動(dòng)過速，在全麻下行急診手術(shù)，術(shù)前30 min im東莨菪堿0.005 mg.kg-1(或成人0.3 mg)，鹽酸哌替啶50 mg，非那根25 mg. 入室后靜脈輸液、監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、血壓、吸入氧濃度、呼末CO2濃度、尿量，全麻誘導(dǎo)時(shí)靜注芬太尼2～4 μg.kg-1，異丙酚2 mg.kg-1，萬可松0.08～0.1 mg.kg-1，插管后以Sulla 909呼吸機(jī)控制呼吸，吸入異氟醚15～30 g.L-1，芬太尼1～2 μg.kg-1.h-1 iv，萬可松0.03～0.05 mg.kg-1維持麻醉與肌松.
1.2 方法 分別于誘導(dǎo)前給予靜注佩爾地平10～20 μg.kg-1，艾司洛爾0.4～1.2 mg.kg-1，誘導(dǎo)后30 min始，靜滴20 g.L-1硝基甘油10～20 μg.kg-1.h-1維持血壓平穩(wěn)，術(shù)畢停藥后，以佩爾地平10～20 mg.kg-1及艾司洛爾0.4～1.2 mg.kg-1維持拔管血壓及心率穩(wěn)定. 觀察誘導(dǎo)、插管前用藥后0, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 min，靜滴硝基甘油后10, 20, 30, 60 min，停止靜滴后10, 20, 30 min，拔管前給予艾司洛爾，佩爾地平后0, 3, 5, 10, 20 min, SBP, DBP, HR的變化.
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 所有數(shù)據(jù)均以X±s表示，P<0.05為顯著差異. 2 結(jié)果 誘導(dǎo)時(shí)用藥前后（Tab 1），硝基甘油靜滴時(shí)（Tab 2）及拔管時(shí)（Tab 3） SBP, DBP和HR均有明顯改變. 術(shù)畢，由于麻醉減淺，患者逐漸清醒，呼吸開始恢復(fù)，此時(shí)SBP, DBP及HR回升至較高水平.應(yīng)用佩爾地平及艾司洛爾0, 3, 5, 10, 20 min，SBP, DBP和HR均顯著下降(P<0.01). 表1 誘導(dǎo)時(shí)用藥前后SBP， DBP， HR的變化
Tab 1 The changes of SBP, DBP, HR when infusion before induction （n=24, X±s） t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1)
0（control） 24.9±1.8 15.1±0.61 19±6
2(induction) 20.1±0.9b 12.2±0.3b 74±5b
5(intubation) 21.1±0.5b 1 2.6±0.4b 76±4b
8 19.5±1.2b 11.9±0.9b 75±6b
10 20.8±0.8b 10.9±0.5b 75±6b
15 18.3±0.6b 9.4±0.8b 77±5b
20 16.9±0.2b 10.1±0.9b 79±7b
25 24.1±1.1 10.3±0.7b 110±9b
30 23.9±0.8 12.1±0.9 116±5 bP<0.01 vs control.
SB: systolic blood; DB: diastolic blood.
3 討論 高血壓伴心肌缺血患者，急診手術(shù)圍術(shù)期因緊張及應(yīng)激常伴血壓嚴(yán)重升高，且心率加快，心肌耗氧增加. 全麻誘導(dǎo)插管，手術(shù)中刺激及拔管時(shí)麻醉減淺均十分危險(xiǎn). 實(shí)驗(yàn)證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制，冠脈竊血及術(shù)后低血壓，故非最佳手段. 佩爾地平為鈣通道阻滯劑，對(duì)伴有冠心病，心律失常，心肌缺血有重要作用［4-6］. 但也有報(bào)道其無防治心肌缺血作用，且易致心動(dòng)過速，因而對(duì)急診高血壓伴心動(dòng)過速患者，單用佩爾地平反而增加心臟做功及氧耗. 艾司洛爾為超短效高選擇性β1受體阻滯劑，能有效防治圍術(shù)期心肌缺血，減慢心率，降低心肌氧耗，有報(bào)道對(duì)術(shù)后中度高血壓療效較為理想，但對(duì)急診異常高血壓作用不穩(wěn)定，劑量過大反致明顯低血壓［7,8］. 硝基甘油對(duì)心肌無抑制，靜滴時(shí)作用迅速，可擴(kuò)張冠脈，降低心室前、后負(fù)荷及血壓，停藥后無明顯反跳性血壓增高，但其不抑制心率，甚至引起代償性心動(dòng)過速，故對(duì)心肌缺血無明顯減輕作用［9］. 表2 硝基甘油靜滴時(shí)SBP，DBP及HR變化
Tab 2 The changes of SBP DBP HR during
intravenous dropping nitroglycerin （n=24, X±s） t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1)
0(control) 24.0±0.9 13.2±0.9 120±8
10 20.8±0.5b 10.1±0.5b 115±6
20 18.1±0.6b 9.0±0.7b 120±8
30 19.8±0.4b 9.9±0.3b 110±8
60 17.4±0.9b 8.1±0.7b 115±7
0（stop dropping）17.9±0.4b 8.9±0.5b 118±8
10 18.4±0.8b 9.1±0.4b 115±7
20 19.0±0.8b 9.3±0.9b 120±7
30 19.8±0.3b 9.1±0.8b 1 17±6 bP<0.01 vs control. SB, DB: The same as Tab 1.
表3 拔管時(shí)SBP，DBP，HR的變化
Tab 3 The changes of SBP DBP HR when extubation �。╪=24, X±s） t/min p(SB)/kPa p(DB)/kPa HR/(beat.min-1)
0(control) 23.6±0.8 14.0±0.6 117±5
3 19.4±1.1b 10.1±0.5b 80±6b
5(extubation) 20.0±0.5b 10.7±0.4b 81±7b
10 18.4±0.7b 9.7±1.1b 78±4a
20 18.5±0.8b 10.2±0.9b 83±6b aP＜0.05, bP＜0.001 vs control.
SB, DB: The same as Tab 1.
我們聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾及佩爾地平，治療急腹癥伴發(fā)異常高血壓心肌缺血，心率增快患者，控制麻醉誘導(dǎo)插管及拔管時(shí)的刺激反應(yīng)，并于術(shù)中以硝基甘油靜滴治療術(shù)中高血壓，結(jié)果表明艾司洛爾、佩爾地平合用時(shí)能有效降低血壓及心率，從而改善心肌供血及供氧，防止心肌梗死、腦血管意外的發(fā)生，且可減少二者藥量及各自副作用. 術(shù)中硝基甘油持續(xù)靜滴不僅降低高血壓，且擴(kuò)張冠脈，保護(hù)心肌，維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，與用藥前相比有顯著差別. 值得注意的是，術(shù)中硝基甘油對(duì)心率無作用，且高血壓伴心肌缺血圍術(shù)期心肌梗死的峰值多發(fā)生于術(shù)后次日晚上［10］，機(jī)制有待進(jìn)一步臨床觀察和研究. 作者簡介：白曉光（1963-）， 男(漢族)， 陜西省西安市人. 碩士， 主治醫(yī)師, 講師. Tel.（029）3375343；3375337
白曉光（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710033）
董輝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710033）
熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710033）
侯立朝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710033）
侯麗宏（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710033）
楊新雷（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710033） 參考文獻(xiàn)： �。�1］ Mangano DT, Dennis T. Perioperative cardiac morbidity ［J］. Anesthesiology,
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