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農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題的淺議
摘要:農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立是保障農(nóng)民健康,促進(jìn)新農(nóng)村建設(shè),構(gòu)建和諧社會(huì)的重要舉措�，F(xiàn)行的“新農(nóng)合”制度和亟待完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度不同程度存在不利于解決貧困人口“看病難”問(wèn)題的缺陷。本文以JP村調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù),分析了缺陷形成的原因并提出了完善該制度的政策方面的建議。
關(guān)鍵詞:貧困戶農(nóng)村新型合作醫(yī)療農(nóng)村醫(yī)療救助制度
一、 調(diào)查背景介紹
湖北省SY市JP村位于湖北省西北山區(qū),群山環(huán)繞,距離市區(qū)近26公里,占地面積7200畝,其中可耕地面積495畝。全村常駐人口1137人,共386戶村民,其中29戶貧困戶。JP村的主要產(chǎn)業(yè)是蔬菜種植業(yè),建成了全市多家大型超市的蔬菜供應(yīng)基地。全村只有1所醫(yī)療衛(wèi)生室,大病患者4人。2008年全村貧困戶的社會(huì)救助金額共16000元,其中醫(yī)療救助6000元,生活救助8000元,自然災(zāi)害救助2000元。
調(diào)查顯示,全村新合作醫(yī)療參合率達(dá)100%,每年村民個(gè)人繳費(fèi)20元,上級(jí)政府為參加新農(nóng)合的農(nóng)民人均補(bǔ)助80元,因而人均總籌資額為100元。新農(nóng)合起付線100元,封頂線30000元,新農(nóng)合規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為80%,縣醫(yī)院報(bào)銷比例45%。過(guò)去的12個(gè)月中,全村患高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病的人數(shù)達(dá)48人。
總體來(lái)看,近年來(lái),全村在新農(nóng)村建設(shè)、新農(nóng)合改革等多方面工作取得了顯著的成就,但是貧困戶補(bǔ)助有限、大病患者“因病致貧”、醫(yī)療報(bào)銷比例低等問(wèn)題依舊較為嚴(yán)重,一定程度上阻礙了村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。而這種情況在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的中部地區(qū)農(nóng)村是普遍存在的,2008年,JP村人均純收入3349元,同期湖北省農(nóng)民人均純收入4656元。因此,JP村的情況在貧困問(wèn)題較為突出的中部山區(qū)農(nóng)村具有一定的代表性,通過(guò)對(duì)JP村的調(diào)研,可以大致了解中部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度存在的普遍問(wèn)題。
二、 由貧困戶“看病難”引發(fā)的對(duì)新農(nóng)合制度缺陷的思考
(一) 新農(nóng)村醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀和中部農(nóng)村貧困狀況
我國(guó)從2003年開始實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái),農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴(kuò)大, 籌資水平不斷提高。截至2008年9月底,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民達(dá)到8.14億,占全國(guó)農(nóng)民總數(shù)的91.5%;籌資水平則由2003年的人均30元提高到2008年的人均100元。導(dǎo)致農(nóng)民“看病難”的不完善的醫(yī)療保障制度已經(jīng)較前幾年有了長(zhǎng)足的改進(jìn)與進(jìn)步。以JP村的調(diào)查為例,農(nóng)民普遍認(rèn)為從參加“新農(nóng)合”中得到了實(shí)惠,滿意新農(nóng)合制度的改進(jìn)。
與此同時(shí),由于新農(nóng)合制度報(bào)銷比例不高等原因,農(nóng)民“因病致貧”的現(xiàn)象仍然存在,貧困問(wèn)題依舊是中西部地區(qū)農(nóng)村普遍存在的問(wèn)題。據(jù)湖北統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),截至2008年,全省貧困人口572.7萬(wàn)人,占全省總?cè)丝诘?.5%,占鄉(xiāng)村人口的14.3%,且每年有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)民因病返貧、因?yàn)?zāi)返貧。農(nóng)村貧困人口普遍認(rèn)為自己依舊承擔(dān)不起看病的花銷,生病了也不愿意去醫(yī)院治療,進(jìn)而造成了小病拖成大病,大病花得更多,更加承擔(dān)不起的惡性循環(huán)。新農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)于貧困人群并沒(méi)有特殊的救助規(guī)定,因而涉及農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)費(fèi)用的各種問(wèn)題在貧困人口身上表現(xiàn)得更為明顯。(二) 貧困戶參與“新農(nóng)合”過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題
1、新農(nóng)合起付線與封頂線一視同仁,貧困戶承擔(dān)有困難
以JP村為例,所有參保農(nóng)民在村衛(wèi)生所看病報(bào)銷的起付線均為100元,正常的農(nóng)民家庭人均收入3、4千,100元的起付比例還可以接受,但是對(duì)于中部農(nóng)村的貧困戶特別是五保戶來(lái)說(shuō),100元可能就是他平時(shí)1個(gè)月的總花銷,全部用來(lái)看病當(dāng)然是不可接受的。起付標(biāo)準(zhǔn)都付不起,貧困人群自然會(huì)無(wú)奈地選擇“小病不治”。而農(nóng)村貧困人口大多是喪失了勞動(dòng)能力的老弱病殘等弱勢(shì)群體,發(fā)病率高于普通人群體,自身免疫力低于普通人群體,小病不治進(jìn)而患大病的幾率也相應(yīng)增高,從而貧困戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更加沉重。
同時(shí),新農(nóng)合封頂線為30000元,全村大病患者4人,人均累計(jì)醫(yī)療花銷達(dá)到近10萬(wàn)元,4人均是自己先行墊付30000元以上費(fèi)用,再等待社會(huì)醫(yī)療救助進(jìn)行報(bào)銷。慶幸的是,這4位大病患者都不是貧困戶,還能墊付得起。換成是貧困戶或者五保戶患了大病,他們不可能有錢來(lái)墊付這筆巨額費(fèi)用。
2、籌資渠道單一,貧困地區(qū)新農(nóng)合資金負(fù)擔(dān)能力有限
目前新農(nóng)合的籌資大部分由政府承擔(dān),在每位村民繳納20元新農(nóng)合費(fèi)用的同時(shí),政府給每位村民補(bǔ)助80元,而政府衛(wèi)生支出的一大部分是由地方政府承擔(dān), 地方政府的支出又取決于地方稅收。越是經(jīng)濟(jì)條件好、人均收入高的地區(qū), 人均衛(wèi)生投入就越高, 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果就越好;而相對(duì)比較貧困的地區(qū)反而由于稅收匱乏而無(wú)法提供足夠的保障。
另外,新農(nóng)合對(duì)參合村民醫(yī)療費(fèi)用的承受能力還取決于參合村民的年齡結(jié)構(gòu)及健康狀況。對(duì)于貧困人口多的地區(qū),村中長(zhǎng)期外出打工的青壯年人口也相對(duì)較多,留在村子里參合的大多是身體欠佳,喪失勞動(dòng)能力的老年人。貧困也直接影響到人們的飲食起居等各個(gè)方面,因而貧困人口的健康狀況也不容樂(lè)觀。因此,越是貧困的地區(qū),新農(nóng)合所籌資金的支出壓力也就越大。如下圖,人均收入低,相對(duì)較貧困的鄖縣、竹溪、竹山縣,新農(nóng)合收支差額缺口也大。由此可見(jiàn),貧困地區(qū)或者說(shuō)貧困人口多的地區(qū),新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療制度應(yīng)該有相應(yīng)的靈活應(yīng)變能力,在政府補(bǔ)助一定的情況下拓寬籌資渠道,從而提高基金的負(fù)擔(dān)能力。
3、貧困人口對(duì)于與“新農(nóng)合”并存的醫(yī)療救助制度并不了解
2002 年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,明確提出了在我國(guó)農(nóng)村建立貧困人口醫(yī)療救助制度: 要求對(duì)農(nóng)村五保戶和貧困家庭實(shí)施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助, 并對(duì)貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助; 在農(nóng)村建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金, 基金將通過(guò)政府投入和社會(huì)捐助等多種形式進(jìn)行資金的籌集。救助方法包括資助救助對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療; 對(duì)于患大病, 經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助后仍有困難的, 給予醫(yī)療救助,即對(duì)患者自費(fèi)的部分進(jìn)行二次報(bào)銷,減輕救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
然而,在與五保戶和貧困人群進(jìn)行交流的過(guò)程中,我發(fā)現(xiàn)他們對(duì)于醫(yī)療救助十分陌生,甚至不知道自己可以享受醫(yī)療救助。后來(lái)在對(duì)村干部的訪問(wèn)中,我了解到,現(xiàn)階段這里的醫(yī)療救助制度并不完善,而且目前我所調(diào)查的村只有五保戶和特困戶可以享受,其他貧困人口不能享受。在基本生活救助資金不足的情況下,醫(yī)療救助資金杯水車薪,根本無(wú)法滿足需求,因此,村干部也沒(méi)有對(duì)醫(yī)療救助政策進(jìn)行宣傳。
(三) 對(duì)于完善新農(nóng)合制度,解決貧困戶醫(yī)療困擾的思考和建議
1、對(duì)于貧困人口降低醫(yī)療報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn),提高報(bào)銷比例
貧困人口屬于社會(huì)弱勢(shì)群體,生活條件較差,患病率高。如果設(shè)置的起付線跟普通人一樣,貧困人口承受不起,勢(shì)必會(huì)造成小病治療的拖延。當(dāng)小病失去了治療的最佳時(shí)機(jī)就有可能演變成大病,既增加了病人的痛苦又增加了新農(nóng)合費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。對(duì)于貧困線下掙扎的人群,脫貧要靠勞動(dòng),勞動(dòng)有賴于健康的身體,醫(yī)療保障的目的是保障人們盡早盡快治愈疾病,免收疾病的困擾,而不是希望為人們?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨之后償付巨額的醫(yī)療費(fèi)用。降低起付線就能鼓勵(lì)人們?cè)诓∏檩p的時(shí)候去看病,這樣增加了治愈的幾率,也減少了治愈疾病的費(fèi)用,跟重要的是提高了農(nóng)民的健康水平,有利于農(nóng)民生活質(zhì)量的提高。
其次,村民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、市醫(yī)院看病的報(bào)銷比例還停留在一個(gè)很低的水平,且越是大醫(yī)院,費(fèi)用越多,報(bào)銷比例越低。因此真正患上需要住院的病癥時(shí),村民們往往會(huì)放棄去醫(yī)療條件好的市醫(yī)院,這使得換上特大疾病的村民沒(méi)有辦法享受最好的醫(yī)療,加重了病人經(jīng)濟(jì)上和心理上的雙重負(fù)擔(dān)。地區(qū)新農(nóng)合規(guī)定大醫(yī)院報(bào)銷比例低的初衷是鼓勵(lì)農(nóng)民患常見(jiàn)病時(shí)盡量去基層醫(yī)院看病,最大限度利用基層的醫(yī)療資源,減輕上級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān),避免資源的浪費(fèi),沒(méi)有充分顧及大病患者這一少數(shù)群體。
然而,目的在于解決農(nóng)民看病難問(wèn)題的新農(nóng)合制度理應(yīng)考慮特殊群體的特殊需求,對(duì)于支付不起醫(yī)療費(fèi)用的患大病的貧困群體,從公平的角度看,應(yīng)該給予農(nóng)民可以承受的報(bào)銷比例,使這部分群體能夠享受到好的醫(yī)療資源,從而有利于其疾病的治療。
2、貧困人口多,資金支出費(fèi)用高的地區(qū)與相對(duì)富裕,資金支出少的地區(qū)共同進(jìn)行新農(nóng)合基金的籌集與管理,從而拓寬籌資渠道
從上表可以看到,有的地區(qū)新農(nóng)合籌集資金總額會(huì)高于補(bǔ)償資金總額,從而出現(xiàn)資金的結(jié)余。這樣就給多個(gè)地區(qū)統(tǒng)籌管理新農(nóng)合資金,達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)最小化提供了可能。
一村一鎮(zhèn)人口有限,在小的地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行新農(nóng)合資金的籌集不僅籌集到的資金金額有限,其風(fēng)險(xiǎn)也是十分巨大的,很容易出現(xiàn)幾戶患病村民花掉整個(gè)地區(qū)新農(nóng)合資金的現(xiàn)象,從而影響了其他“參合”村民的報(bào)銷總額,對(duì)新農(nóng)合的持續(xù)運(yùn)作不利。如果參合的范圍大一些,幾個(gè)地區(qū)對(duì)所籌集的新農(nóng)合資金進(jìn)行統(tǒng)籌管理和運(yùn)作,收不抵支的情況可能就會(huì)減少,而且把大量資金集中起來(lái)運(yùn)作,還可能取得規(guī)模效應(yīng),達(dá)到未支出資金的保值增值。
隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快,越來(lái)越多的農(nóng)民將成為城市的成員,這也將使農(nóng)村老齡化問(wèn)題突出,也就使農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為高風(fēng)險(xiǎn)者之間的互保,從而對(duì)于初始投保金額要求更大,出現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療資金運(yùn)作的困難局面。保險(xiǎn)行業(yè)的“大數(shù)定律”即參保的人數(shù)越多,可能發(fā)生的償付風(fēng)險(xiǎn)的概率越小,資金運(yùn)作持續(xù)性越強(qiáng),可以看到終有一天城鎮(zhèn)醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療制度將接軌運(yùn)行,從而將醫(yī)療資金的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
3、完善新農(nóng)合制度的同時(shí)完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度
醫(yī)療救助制度是目前“新農(nóng)合”籌集資金有限情況下,對(duì)大病患者最有效的救助方式,只有完善了醫(yī)療救助制度并將其落到實(shí)處,才能真正減輕農(nóng)民,尤其是貧困農(nóng)民人口的大病治療負(fù)擔(dān)。
首先,地方要建立穩(wěn)定的醫(yī)療救助資金的籌集渠道。根據(jù)中央政府的規(guī)定, 目前醫(yī)療救助的對(duì)象主要是農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭。通過(guò)建立紅十字會(huì)農(nóng)村醫(yī)療救助基金及組織社會(huì)募捐, 為參加合作醫(yī)療的特困農(nóng)村居民提供大病醫(yī)療費(fèi)超出報(bào)銷自負(fù)范圍救助的醫(yī)療救助。各地區(qū)政府應(yīng)該為農(nóng)村醫(yī)療救助做出宣傳,制定完善的救助資金運(yùn)行計(jì)劃,鼓勵(lì)當(dāng)?shù)仄髽I(yè)及個(gè)人進(jìn)行慈善捐助,從而籌集足量的資金,用于對(duì)貧困人口大病醫(yī)療支出進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷之后自費(fèi)部分的支出,切實(shí)解決貧困人口看病難的問(wèn)題。
其次,改變“新農(nóng)合”與醫(yī)療救助分割的局面,實(shí)現(xiàn)兩者的有效對(duì)接,使患者在花費(fèi)超過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷上限時(shí),直接由醫(yī)療救助基金支出,避免讓農(nóng)民墊支過(guò)多金額,造成其沉重的負(fù)擔(dān)。例如,湖南省石門縣在醫(yī)療救助實(shí)施試點(diǎn)中,在
信息共享機(jī)制下,通過(guò)制作“住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單”實(shí)行“一單式”結(jié)算,即一部分記載住院者的基本信息,一部分記載住院藥費(fèi)以及合作醫(yī)療補(bǔ)償、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、醫(yī)療救助補(bǔ)償、醫(yī)院減免及個(gè)人支付費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象在一個(gè)窗口辦理所有減免手續(xù)。這樣,貧困者不用墊支過(guò)多的資金就可以看病住院,解除了他們大醫(yī)院看病時(shí)經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂。
再次,通過(guò)宣傳,讓廣大貧困戶了解國(guó)家的農(nóng)村醫(yī)療救助制度,解除弱勢(shì)群體看病的后顧之憂,以改善他們的健康狀況,提高生活水平,以幫助貧困群體盡快脫貧。特別的,對(duì)于年齡大、身體狀況差的“貧困戶”尤其是“五保戶”老人,應(yīng)該撥出專項(xiàng)資金組織其定期體檢,并進(jìn)行慢性病管理,加強(qiáng)疾病的預(yù)防工作。
貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題存在已久,不是一朝一夕可以完全解決的。但是,通過(guò)此次調(diào)查,我們更清醒的關(guān)注到這部分群體醫(yī)療保障改善的迫切性。我們期待通過(guò)不同政府部門間的相互協(xié)調(diào),農(nóng)民群眾的廣泛參與,盡快完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系,使處在不同經(jīng)濟(jì)狀況中的農(nóng)民都能夠得到健康的保障。
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