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植入胎盤保守治療二例報(bào)告
植入胎盤保守治療二例報(bào)告 論文摘要：植入胎盤保守治水，在祖國產(chǎn)科學(xué)的所有資料上，一般都選擇切除子宮尤其是前置胎盤合并植入胎盤，大出血時(shí)，更不能姑息，但是，在臨床上，切除子宮很難被患者的家屬接受，尤其是在現(xiàn)實(shí)行計(jì)劃生育家家都只有一個(gè)孩子，顧慮更多。故子宮切除更需慎重行事，需探求一條保守治療的新路子。本文三例病例的處理方法均為探索性的，但其愈后的十分滿意。一例隨訪７年無異常，一例隨訪６年無異常，一例隨訪５年均無異常，每周經(jīng)期都比較正常。 植入胎盤十分少見，發(fā)病率各家報(bào)道不一，據(jù)蘇應(yīng)寬等主編的《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》報(bào)道發(fā)病率約1：200o—1：7000》。其處理多數(shù)也主張以子宮切除為宜，僅蘇應(yīng)寬等主編的《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》提出“對初產(chǎn)婦，完全性無出血病例采取保守療法……，”本文三例胎盤植入均為大出血的經(jīng)產(chǎn)婦，施行保守療法獲得成功，現(xiàn)將病例報(bào)告如下：病例一：劉XX，女性，23歲，個(gè)體行醫(yī)．因G2Po＋141＋3W宮內(nèi)孕HLOA活胎待產(chǎn)而入院查體．一般情況可生命體征正常，�？魄闆r：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸管消失，宮口開大3厘米。捫及羊膜囊，人工破膜，羊水清亮300毫升，入院后待產(chǎn)5小時(shí)順娩一男活變，外觀無畸形，體重3230克，AgPar’S評分9—10分，無臍帶纏繞，胎盤滯留宮腔產(chǎn)后四小時(shí)內(nèi)，徒手剝離胎盤困難，反復(fù)刮了兩次，清除胎盤組織的300克，仍然產(chǎn)后大出血，給予縮宮素、止血敏、6一氨基已酸等藥物治療無效。查Hb20g/L，P130次／分，BP％kPa，產(chǎn)后14小時(shí)，病員處于失血性休克，輸入同型鮮血800毫升，同時(shí)給予阿膠紅參揚(yáng)口服，病情稍微好轉(zhuǎn)后，立即行剖宮探查術(shù)。術(shù)中見：子宮前位左旋，左側(cè)宮角8X5厘米的紫蘭色包塊凸出宮角，切開子宮后，在該處宮壁取出胎盤組織100克，造成6X5X0.5厘米的宮壁缺損，直達(dá)槳膜層，清理完胎盤組織后，將缺損宮壁對層縫合。術(shù)后診斷；第二胎足月順產(chǎn)一男活嬰，左側(cè)宮穿透性胎盤植入，失血性休克,術(shù)后病員血壓80／60mmhg。術(shù)后處理:對癥、支持、抗點(diǎn)染，加強(qiáng)子宮復(fù)舊及中藥治療，十天后痊愈出院．隨訪參年無異常。病例二；曹XX，女性，27歲，教師．因G3P1＋138＋3w宮內(nèi)孕橫位待產(chǎn)，無痛性陰道出血六次而急診入院，詢問病史，第一胎為人工流產(chǎn)，第二胎為8十月孕，前置胎盤早產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤粘連行人工剝離術(shù)及清宮術(shù)產(chǎn)后大出血伴失血休克，嬰兒不明原因死亡。查體：一般情況欠佳．痛苦病容，面色蒼白，神精合作，自動(dòng)體位，體溫37攝氏度，P120次/分，BP12／SKPA.I浮腫，腹部膨隆，宮底在劍突下三橫指，腹圍102厘米，胎位橫住,胎心音142次／分，未入盆外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸管消失，空口可觸及海綿狀胎盤組織，有鮮血流出“B”超提示：晚孕，宮內(nèi)活胎，部分性前置胎盤。根據(jù)上述情況，病員已陰道無痛性出血6次，為保證母子生命安全故行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見子宮增大如足月孕，輕右旋，行子宮下段弧形切口，穿過胎盤，以足先露娩出一男活嬰，體霞3400克，外觀無畸形，AgPar’s評分7—8—9一10分，斷臍后交合下處理胎盤位于子宮體前壁下段及窗口處，其3／4的面積植入母體子宮，分離困難。本計(jì)劃行子全切術(shù)，由于病員情況差，出血多，血源不足，加之患者及家屬顧慮較重，故行保守治療其方法是：盡量修剪胎盤組織，至子宮壁肌層，修剪后的植入面出血明顯減少，然后常規(guī)關(guān)子宮，關(guān)腹。術(shù)后診斷：G3PZ＋138＋3W宮內(nèi)孕橫位剖宮產(chǎn)一男活嬰，前置胎盤伴子宮下段前壁胎盤檀入，失血性休克。術(shù)后處理：對癥，支持，抗感染及中藥治療，患者恢復(fù)較快，十天痊愈出院。產(chǎn)后一月月經(jīng)來潮，量正常，隨訪兩年無異常。病例三，孫某某，女性，24歲，工人；因GZPO＋140W宮內(nèi)孕HLOA活胎不規(guī)則腹痛9小時(shí)來院待產(chǎn)。入院查體：一般情況可，神情合作，步人病房，生命體征正常．腹膨隆，宜底在劍突下四橫指，腹圍99厘米，胎位正常，胎心音140次／分，外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，宮口可容一指尖，宮頸用失不完全，胎膜已破，羊水清亮，“B”超示：晚孕子宮，宮內(nèi)活胎，胎盤位于子宮右側(cè)前壁，可見少許鈣化點(diǎn)，入院后靜脈點(diǎn)滴縮宮素12小時(shí)后順娩一男活嬰，體重3000克，外觀無畸形，AgPat’s評分8—9—10分，臍帶繞頸一周，產(chǎn)后一小時(shí)胎盤不剝離，出血約400毫升，行人工剝離胎盤術(shù)娩出一雙葉胎盤，重650克，厚1.5厘米，直徑20X20厘米之等大等園，中間有膈分離，其中一胎盤不完全，有3X4厘米的缺損；清宮時(shí)發(fā)現(xiàn)缺損胎盤附著于它體前壁，刮匙和手剝離困難，考慮為部分胎盤植入。此時(shí)，病員出血量多，極據(jù)前兩例經(jīng)驗(yàn)，給予保守治療，在清宮的基礎(chǔ)上，盡量修剪胎盤組織，清理宮腔，用紗布局部壓迫止血。術(shù)后診斷：GZPI＋140W宮內(nèi)孕HLOA活胎順產(chǎn)一男活嬰；臍帶繞頸，雙葉胎盤伴部分胎盤右側(cè)前壁植入．術(shù)后處理：對癥，支持，抗感染，中藥等治療，恢復(fù)快，產(chǎn)后6天痊愈出院，隨訪無異常。討論：胎盤植入十分罕見．其病因多由于子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全所致．常見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或炎癥損傷，或瘢痕形成之后，如反復(fù)過度搔刮宮腔，嚴(yán)重子宮內(nèi)膜炎，的宮產(chǎn)或肌瘤剜出術(shù)后瘢痕，以在曾有徒手剝離胎盤史，粘膜下肌瘤等．故主要發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦．另外，子宮下段蛻膜菲薄，故在前置胎盤中發(fā)生率高．本文三例均系經(jīng)產(chǎn)婦．其共同點(diǎn)：（1）第一胎為人工流產(chǎn)；（2）產(chǎn)后大出血伴失血性休克，（3）人工剝離胎盤或清宮術(shù)很困難，（4）均系男性在兒，（5）均為部分性胎盤植入，不同點(diǎn)：例一系左側(cè)宮角穿透性胎盤植入；例二為兩次前置胎盤伴早產(chǎn)（不足39周），且為前置胎盤伴子宮前壁下段愈著性胎盤植入；例三則屬于雙葉胎盤伴部分性左側(cè)前壁植入胎盤。植入胎盤按植入的程度不同可分為：（1）愈著性胎盤，指胎盤絨毛與子宮肌層直接粘一塊，中間并無蛻膜組織予以分離；（2）植入性胎盤，指胎盤絨毛深入肌層；（3）穿透性胎盤，胎盤絨毛穿透整過子宮肌層，到達(dá)槳膜層，甚至有時(shí)穿透槳膜層進(jìn)入腹腔；又因愈著、植及穿透的面積不同，可分為部分和完全性兩種。植入胎盤的處理，多數(shù)教科書及文獻(xiàn)報(bào)道都一致認(rèn)為“以子宮切除為宜”。如何應(yīng)燮主編《病理產(chǎn)科學(xué)》，鄭福增主編《產(chǎn)科學(xué)》，蘇應(yīng)黨主編《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》以及《中華婦產(chǎn)科雜志》1978．13．1．31，1980．15．4.254，1981．16．4．254，1989．24．5．281等．以蘇應(yīng)允主的的《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》闡述技為詳細(xì)，他們主張“原則上是施行子宮切除術(shù)，尤其與前還胎盤頭存時(shí)”．在眾多資料中，僅此書中提到保守療法．但對探守療法要求較嚴(yán)格，即1“對初產(chǎn)婦，完全性，無出血病例采取保守療法者，僅將臍靠近其附著部分結(jié)扎割斷，將胎盤遺留在宮腔不再作其他處理，可服生化湯加減，以活血祛瘀，經(jīng)過一段時(shí)間后，因組織壞死崩解而胎盤可自行脫落……”而對經(jīng)產(chǎn)婦，部分性，有大量出血的病例根本沒提保守療法，不言而喻，非切除子宮不可。但是在臨床上，切除子宮很難被患者及家屬接受，尤其是現(xiàn)在實(shí)行計(jì)劃生育，家家都只有一個(gè)孩子，顧慮更重。故子宮切除更需慎重行事，需探求一條保守治療的新路子。本文三例病例的處理方法均為探索性的，但其愈后均十分滿意。本著保全子宮，解除患者及家用顧慮的原則，本院對經(jīng)產(chǎn)婦，部分性有大量出血的植入胎盤采取保守療法，不管是愈著性還是穿透性的植入胎盤。其方法是；將其值入部分的胎盤組織盡量修剪干凈，滯留的胎盤組織的少，出血越少。植入面（愈著性或植入性胎盤）可加壓止血，穿透的在剪除胎盤組織后，可在子宮缺損面作子宮肌壁對層縫合，消除缺損。術(shù)后給予大劑量的抗菌素，加強(qiáng)抗感染，同時(shí)可適當(dāng)?shù)亟o予宮縮劑及止血敏等。出血多的，可輸血等支持療法。中藥可給予生化湯加減，活血比瘀對癥治療。本文三例術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后出血少，恢復(fù)快，愈合良好，隨訪無異常．由此可見：除蘇應(yīng)寬主編《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》中及的“對初產(chǎn)婦、完全性、無出血性病例采取保守治療—…”外，對經(jīng)產(chǎn)婦，部分性，有大量出血的患者也能采取保守療法。而且保守療法的方式也不大相同，對后者的保守療法應(yīng)特別注意；（l）一旦遇到胎盤滯留，在排除其他原因后，應(yīng)考慮植入胎盤的可能，及早明確診斷，及時(shí)處污。（2）盡量完全地修剪胎盤組織，使遺留在宮腔中的胎盤組織越少越好．（3）注意嚴(yán)格無菌操作，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì).（4）嚴(yán)密觀察出血情況，及時(shí)做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備．如果出血多，時(shí)間長，應(yīng)采取果斷措施，確保病員的生命安全。（5）使用抗菌素應(yīng)足量有效，使用時(shí)間長。（6）注意支持療法，提高患者的抵抗力。（7）適當(dāng)?shù)厥褂每s宮素，以利子宮復(fù)舊。當(dāng)然，此種保守療法病例較少，其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有待進(jìn)一步積累總結(jié)．不足的地方請批評指正。
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