臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及運用循證醫(yī)學(xué)知識提高業(yè)務(wù)水平

臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及運用循證醫(yī)學(xué)知識提高業(yè)務(wù)水平在新世紀到來之際，深感有必要向臨床醫(yī)生提出要“肯于讀書、善于讀書”這一問題。首先，并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書。以英國某醫(yī)院1999年的一個調(diào)查統(tǒng)計為例：一周內(nèi)閱讀專業(yè)文獻不足15～60分鐘者占主治醫(yī)生的30％，住院醫(yī)生的15％，實習(xí)醫(yī)生的75％。我國的情況恐怕更有不及。在臨床工作中“吃老本”“想當(dāng)然”“人云亦云”的情況相當(dāng)普遍�！芭R床醫(yī)學(xué)就是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”是19世紀的陳舊觀念。隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入及發(fā)展，在20世紀中己逐漸糾正這種片面性。當(dāng)我們站在新世紀的門檻上時，更應(yīng)自覺地擯棄這種陳；日的觀念。作為一個好的臨床醫(yī)生沒有足夠的臨床經(jīng)驗是不行的。但是如果不善于結(jié)合臨床經(jīng)驗去讀書、去分析和總結(jié)，舉一反三、不斷提高，也是不可能成為一個好醫(yī)生的。對此，吳階平院士曾有一段精辟的闡述：“實踐、思考、知識三者結(jié)合的重要性，我是在成長中逐漸體會到的，……。如果三者的自然結(jié)合能盡早提高到“自覺結(jié)合”則不僅成長速度可以大大提高，而且是可以無止境的�！�
一些醫(yī)生的臨床知識更新過分依賴于專家們的講課。專家們將自己的經(jīng)驗和學(xué)習(xí)所得經(jīng)過精心提煉、準備、進行認真的知識傳授肯定是十分重要的。但是，任何一位專家的知識有其局限性（知識面不可能樣樣都精通；知識的更新程度不可能時時都跟得上發(fā)展）和片面性，(出自本人的經(jīng)驗對某種診斷、治療的偏愛和不偏愛)。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點，專家意見的參考值是很低的（參見表1），因此，不應(yīng)全盤接受，更不能以“某某”教授所見作為自己工作的指導(dǎo)意見，必須結(jié)合自己的經(jīng)驗和讀書心得，有區(qū)別、有分析地加以接受。我認為在醫(yī)院職稱晉升的繼續(xù)教育學(xué)分中，聽課和參加學(xué)術(shù)活動與讀書（寫譯文、綜述等）至少同等重要。
一些臨床醫(yī)生的知識更新依賴于藥品介紹推廣會。不可否認，醫(yī)藥企業(yè)舉辦的各種學(xué)術(shù)和新藥、推廣活動為我國臨床學(xué)術(shù)界在一定程度上帶來了新信息、新知識、甚至新思路。但是，企業(yè)畢竟是以商業(yè)為目的。（臨床醫(yī)生）要保持清醒的、分析的頭腦，將在這些活動「卜提供的信息與自己讀書心得結(jié)合起來，相互補充、仔細辨別，以更好地指導(dǎo)臨床工作。
讀書、看雜志存在一個讀什么文章的問題。與臨床工作有關(guān)的文章大體上可以分為四類：
（1）臨床疾病有關(guān)基礎(chǔ)理論的研究論文：細胞、分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，特別是人類基因組計劃的實現(xiàn)將根本改變生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的面貌。例如根據(jù)病人分子遺傳的特點預(yù)見某一病人發(fā)病及用藥的特點，將是臨床上個體化治療的最新依據(jù)。有一定數(shù)量的臨床醫(yī)生結(jié)合疾病的發(fā)病機理、診斷、預(yù)防、治療進行細胞分子生物學(xué)方面的研究是臨床學(xué)科發(fā)展的必須，也是培養(yǎng)臨床學(xué)科學(xué)專家的必須。大部分臨床醫(yī)生雖然不直接從事這方面的研究，但是，保持對本專業(yè)內(nèi)基礎(chǔ)理論研究進展的基本了解是必要的。
（2）實驗動物研究論文：作為人類的“親戚”，動物模型可以將離體研究的結(jié)果向探討人類疾病的機制、治療、預(yù)防方面拉近一大步，更具有臨床可參考性。但是，動物畢竟不同于人類，一些實驗動物研究的陽性結(jié)果并不能在人類疾病的臨床上重復(fù)，如應(yīng)用細胞因子（胰島素樣生長因子1GF-1、上皮細胞生長因子EGF）治療急性腎小管壞死盡管在動物實驗中一再取得可喜結(jié)果，但臨床研究都未成功，說明不能將在動物模型上的研究結(jié)果簡單地直接引用于臨床。
(3)零散的（不是大樣本的）臨床觀察報告：是最基礎(chǔ)的臨床研究，是各種診斷、預(yù)防、治療新研究的開端。但是，由于樣本量小，觀察不夠系統(tǒng)（往往根據(jù)病程中幾項化驗指標的變化），其結(jié)論重復(fù)性較差，各家報道意見矛盾，參考價值較低。
（4）循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），又稱實證醫(yī)學(xué)，其含義為：“有目的、正確地運用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)對每位病人的治療”。它是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而能夠提供經(jīng)濟高效醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)。
循證醫(yī)學(xué)的實踐，最早的記載于中國。在清乾隆年間，就有“考證”古代醫(yī)書的做法（Woodhouse，1998）。在歐洲，法國革命后期，Pierre Louis醫(yī)生通過系統(tǒng)觀察病人，就反對權(quán)威人士提出的傷寒病人靜脈放血療法。在近代，循證醫(yī)學(xué)的名稱于1992年由加拿大McMaster大學(xué)的Gordon Guyatt博士正式提出。隨后引起國際醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，有關(guān)文章呈幾何級數(shù)迅速增長，從1992年僅一篇發(fā)展到：1998年1000多篇。并有6種有關(guān)期刊發(fā)行，翻譯成6種語言，發(fā)行量超過175000份（Sackett，2000）。
循證醫(yī)學(xué)有三大要素：
1．收集最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：一般是通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到更敏感、更準確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。
2．熟練的臨床經(jīng)驗：運用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。
3．就診病人的特殊情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，對疾病的耽心程度以及對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。
只有將上述三個要素有機地結(jié)合起來進行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診斷和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。
循證醫(yī)學(xué)在90年代得到迅速的發(fā)展歸功于下列四個方面臨床醫(yī)學(xué)的客觀現(xiàn)狀和五個方面的研究進展：
1．我們平時日常醫(yī)療活動中，需要大量有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后判斷和預(yù)防方面的可靠信息。
2．舊的醫(yī)學(xué)理論知識的不斷更新。某些權(quán)威、專家經(jīng)驗的失誤以及大量醫(yī)學(xué)期刊中眼花繚亂，相互矛盾的報道。
3．飛躍發(fā)展的依賴經(jīng)驗較少的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，大大不同于依賴經(jīng)驗較多的傳統(tǒng)診療技術(shù)。
4．臨床工作繁忙，醫(yī)師沒有更多的時間漫無邊際地去搜尋和歸納所需的信息。
近年來，以下五個方面的研究進展，使循證醫(yī)學(xué)的普及推廣變?yōu)榭赡堋?br>1．提出了有效查尋和評價科學(xué)依據(jù)的策略；
2．建立了系統(tǒng)評審和簡扼總結(jié)衛(wèi)生保健效果的種種機構(gòu)組織，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)就包括中國在內(nèi)的13個國家、15個中心；
3．出版了一些循證醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用價值的研究報告；
4．逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；
5．找到和運用行之有效的方法來提高我們臨床技能和不斷知識更新。
我國循證醫(yī)學(xué)研究起步不算晚，1997年7月衛(wèi)生部就批準在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心，開展循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的研究和普及推廣工作，因而吸引了越來越多的學(xué)者參與研究。各種類型的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)班逐年增多，大大推動了我國臨床醫(yī)學(xué)和防治工作的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）的研究結(jié)果是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究中參考價值最高的。循證醫(yī)學(xué)即通過科學(xué)的嚴格的設(shè)計、針對大數(shù)量的病例、進行有組織、有計劃的前瞻性、雙冒、隨機、對照研究（RanndominzedControlledTrials，RCT）。其一級研究終點一般都比較簡單、明確、易于對比、統(tǒng)計。（如：病人腎臟死亡或存活率、血肌酐值X2的出現(xiàn)率）。在此基礎(chǔ)上還可以進行亞課題或亞組分析。（如尿蛋白陰轉(zhuǎn)率或下降程度）。將若干個同一研究內(nèi)容的RCT（或非RCT的臨床研究）通過統(tǒng)計學(xué)的方法按各個研究工作的質(zhì)量（可信度）打分進行再分析得出一最后的綜合結(jié)果，即薈萃分析（Meta一Ana1ysis），按拉丁文直譯為“后”分析，可以提供有數(shù)量根據(jù)的綜合信息（與文獻綜述不同）。從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個飛躍，使臨床工作建立在實實在在的實踐結(jié)果的根據(jù)之上。在20世紀的最后一個10年中，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展十分迅速。有關(guān)心血管病的RCT在1992中年發(fā)表約200項，而1998年中發(fā)表2300項，其增長幅度顯著。再以腎臟病專業(yè)為例，已涉及本專業(yè)各方面的主要內(nèi)容：從各種腎臟疾病（原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病等）的防治，急性腎小管壞死干預(yù)治療、慢性腎功能衰竭的防治至終末期腎衰，替代療法的評價等各方面。近年，我國陸續(xù)開展了一些有關(guān)EBM的研究工作，其中高血壓治療方面成績較大，其研究結(jié)果已引起國際有關(guān)領(lǐng)域的重視。但與國際發(fā)展相比，整體研究水平還是比較落后的，有關(guān)研究論文不多。與領(lǐng)導(dǎo)及臨床醫(yī)師的重視不夠?qū)е陆?jīng)費及人力投入不足有關(guān)、也與協(xié)作精神不夠、基礎(chǔ)醫(yī)療工作不夠扎實有關(guān)（診斷不確切、治療不規(guī)范、療效及副作用觀察記錄不全等），如何將閱讀EBM的論文應(yīng)用到日常臨床診療工作，關(guān)鍵在于：1.正確地掌握各個EBM報告的內(nèi)容：所用方法（藥物）、研究對象、療效程度，不可將其結(jié)果泛化推廣。此外，在了解其治療效果的同時應(yīng)認真了解其副作用（任何一個好的EBM研究報告均有副作用的內(nèi)容）。2.任何EBM的結(jié)論必須結(jié)合每個病人的具體情況加以應(yīng)用。EBM的研究對象（病人）是根據(jù)嚴格的設(shè)計方案精心挑選的，而現(xiàn)實中的病人情況卻又變化萬千，只有個體化治療才是臨床治療的靈魂。能否個體化地應(yīng)用EBM的結(jié)果也決定著這一結(jié)果在臨床實踐中的實際效果和可重復(fù)性。此外，EBM的研究手段和內(nèi)容決定了它的局限性：需要較多的病例，因此，一些不是很多發(fā)的疾病難以得到EBM的資料；需要較長的研究時期，不能因等待EBM的結(jié)果而束縛對創(chuàng)新診斷、治療手段的探索和爭鳴；一項EBM研究無法可靠地回答復(fù)雜的病理生理、藥理等機制方面的問題。21世紀的臨床醫(yī)學(xué)將在循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（特別是分子和細胞生物學(xué)）的帶動下結(jié)合多種研究手段日新月異地發(fā)展。我們必須在大量扎扎實實的臨床、科研實踐的同時肯于讀書、善于讀書，才有可能成為新世紀的合格臨床醫(yī)生。

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“象”模型：易醫(yī)會通的交點——兼論中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)及其未來發(fā)展

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