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妊娠合并再生障礙性貧血3例報(bào)道
妊娠合并再生障礙性貧血3例報(bào)道摘要：再生障礙性貧血是妊娠期的罕見合并癥，常伴隨孕婦及胎兒患病率及死亡率的升高。本文總結(jié)了自1986年以來確診的三例妊娠合并再生障礙性貧血患者的的產(chǎn)前、產(chǎn)程中及產(chǎn)后并發(fā)癥的處理，認(rèn)為產(chǎn)科醫(yī)師和血液科醫(yī)師的密切配合、強(qiáng)有力的支持治療、大劑量蓉生靜丙預(yù)防感染和剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮切除預(yù)防產(chǎn)后出血是妊娠合并再障患者處理中的有效手段。
再生障礙性貧血是妊娠期的罕見合并癥，常伴隨孕婦及胎兒患病率及死亡率的升高。本文總結(jié)了自1986年以來確診的三例妊娠合并再生障礙性貧血患者的處理，得到一些經(jīng)驗(yàn)和啟迪，希望對(duì)今后類似患者的治療提供一定的參考。
病歷1：32歲，1/0，LMP 94-12-28, EDC 95-10-5, 妊娠合并慢性再障，產(chǎn)后感染�；颊�1981年時(shí)診斷為再生障礙性貧血，1991年后在我院正規(guī)治療，一直服用康力龍，妊娠前血象為Hb112-128g/l, WBC2.7-4.3X109/l, Plt45-69X103/ul，妊娠38天停用康力龍，Hb和Plt進(jìn)行性下降，WBC變化不大，孕25+2周查Hb54g/l, WBC3.4X109/l, Plt17X103/ul，此后間斷輸新鮮血，Hb回升至60-80g/l。因患者骨盆出口狹窄，TO=71/2，擬行剖宮取子術(shù)，術(shù)前加強(qiáng)支持治療，術(shù)前2日予單采血小板各1U，氫化可的松200mg。術(shù)前血象Hb91g/l, WBC3.2X109/l, Plt70X103/ul。孕38+2周于局麻+強(qiáng)化下行剖宮取子術(shù)，娩一男嬰，Apgar評(píng)分1’和5’10分，身長(zhǎng)49厘米，體重2600g。手術(shù)順利，術(shù)中出血約300ml。手術(shù)當(dāng)日予單采血小板1U。術(shù)后患者一直發(fā)熱，T38.5℃左右，血培養(yǎng)（-），先后予頭孢拉定、滅滴靈、特美汀、丁胺卡那等抗炎治療無效，術(shù)后第八天患者體溫突然升至39.5-40℃，用泰能治療6天后好轉(zhuǎn)。術(shù)后15天出院，出院時(shí)血象Hb71g/l, WBC4.5X109/l, Plt15X103/ul。出院后繼續(xù)用康力龍治療，我院隨訪至今，目前血象Hb110-120g/l, WBC3-5X109/l, Plt20-30X103/ul。
病歷2：26歲，2/0，LMP 95-3-16, EDC 95-12-21, 妊娠合并再障，產(chǎn)后感染，晚期產(chǎn)后出血（1000ml）。患者自幼偶有鼻衄，磕撞后易出現(xiàn)皮下淤斑，未就診。92年人流及93年行乳腺纖維瘤剔除術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常。妊娠3+月時(shí)外院發(fā)現(xiàn)血小板低（75X103/ul），未治療。孕39+6周來我院時(shí)查Hb88g/l, WBC5.1X109/l, Plt22X103/ul，擬診為再障，予強(qiáng)的松60mgQd，同時(shí)間斷輸新鮮血支持，孕40+5周始予單采血小板1U，并先后營(yíng)養(yǎng)飲食引產(chǎn)、催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)、普比迪引產(chǎn)，均失敗。孕41+1周人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)成功，但臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展不順利，潛伏期延長(zhǎng)，急診于局麻+強(qiáng)化下行剖宮取子術(shù)，娩一男嬰，Apgar評(píng)分1’和5’10分，身長(zhǎng)51厘米，體重3100g。手術(shù)順利，術(shù)中出血約300-400ml。術(shù)前血象Hb94g/l, WBC5.4X109/l, Plt22X103/ul。術(shù)后用止血藥、催產(chǎn)素、靜脈抗生素等，患者一直發(fā)熱，至術(shù)后5天體溫達(dá)39.6℃，B超提示宮腔積血，宮腔拭子類腸球菌占90%，按摩宮底陰道流出較多宮腔積血，加強(qiáng)催產(chǎn)素及根據(jù)宮腔拭子藥敏選用敏感抗生素，體溫及宮腔積血一度好轉(zhuǎn)，但產(chǎn)后10天再次發(fā)生宮腔大量積血繼發(fā)感染，Hb進(jìn)行性下降，低至39g/l，雖然加強(qiáng)輸新鮮血Hb無回生，急行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)后出血基本控制，但體溫仍高。產(chǎn)后12天行骨穿確診為再障，產(chǎn)后14天在靜脈抗生素基礎(chǔ)上加用蓉生靜丙25g/dX3天，體溫降至正常，產(chǎn)后22天出院。出院時(shí)血象Hb95g/l, WBC6.4X109/l, Plt41X103/ul，出院后失訪。
病歷3：33歲，3/0，LMP 99-3-9, EDC 99-12-16, 妊娠合并再障，重度妊高癥，早產(chǎn)。患者自幼易鼻衄，磕撞后易出現(xiàn)皮下淤斑，未就診。92年人流及96年藥流時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常。本次妊娠孕18+3周時(shí)發(fā)現(xiàn)血象三系皆低，Hb48g/l, WBC4.3X109/l, Plt10X103/ul，孕22+3周骨穿證實(shí)為再生障礙性貧血，同時(shí)查PAIgG375ng/107PA(<128ng/107PA)。孕27周第一次入院，予強(qiáng)的松20mgQd，間斷輸新鮮血及板球，維持Hb60-80g/l, WBC3.2-4.3X109/l，Plt7-14X103/ul， 孕28+1周出院后繼續(xù)上述治療，血象漸升，Hb80-90g/l, WBC3.9-4.9X109/l，但Plt較低，為4-8X103/ul, 輸血后可達(dá)20X103/ul，但下降較快。孕33+4周時(shí)，患者陰道少量出血伴不規(guī)律下腹痛，以先兆早產(chǎn)入院，予安寶、硫酸鎂、普魯卡因等保胎后好轉(zhuǎn)，地塞米松促胎肺成熟，同時(shí)間斷輸新鮮血、板球及單采血小板。孕34+4周，患者出現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)160/100mmHg，尿蛋白100-300mg/dl，無頭暈眼花等癥狀，予硫酸鎂、心痛定等解痙、降壓治療，血壓控制不滿意，孕35+1尿蛋白定量為1.1g，三天后升至11.12g，考慮終止妊娠，積極術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前繼續(xù)支持治療，并于術(shù)前3天予大劑量蓉生靜丙（0.8g/Kg/d, 實(shí)際用量55g/d）預(yù)防感染。術(shù)前血象Hb92g/l, WBC3.0X109/l, Plt25X103/ul。孕36周在全麻下行剖宮取子術(shù)及次全子宮切除術(shù)娩一女嬰，Apgar評(píng)分1’和5’10分，身長(zhǎng)48厘米，體重2750g。手術(shù)順利，術(shù)中出血約400ml。手術(shù)當(dāng)日予單采血小板，術(shù)前2U，術(shù)后2U及新鮮血400ml、靜脈抗生素，患者恢復(fù)良好，無產(chǎn)后發(fā)熱及出血，血壓恢復(fù)正常，術(shù)后9天出院，出院時(shí)血象Hb61g/l, WBC3.4X109/l, Plt14X103/ul。
討 論
再生障礙性貧血于1888年由Ehrlich首先報(bào)道，其特征為周圍循環(huán)全血細(xì)胞減少，骨髓腔內(nèi)的造血組織成分被脂肪組織所取代，造血功能降低。目前該病的病因還不明確，可能與某些物理化學(xué)因素及病毒感染有關(guān)[1]。再生障礙性貧血是一種嚴(yán)重的疾病，未經(jīng)治療的患者一年內(nèi)的死亡率可達(dá)80%，其中90%的死亡原因?yàn)槌鲅蚋腥綶2]。
妊娠合并再生障礙性貧血病歷極罕見，因此在此方面的治療還沒有統(tǒng)一的規(guī)范。關(guān)于妊娠與再生障礙性貧血的因果關(guān)系目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，由于某些再障是在妊娠期發(fā)病的，許多妊娠前已診斷再障的患者在妊娠期的癥狀也有所加重，而且大約有1/3的再障孕婦在分娩后再障的病情可有自發(fā)的好轉(zhuǎn)[3]，所以某些作者認(rèn)為妊娠是再障的病因之一或妊娠本身可加重再障。但大多數(shù)的作者認(rèn)為妊娠不是再障的病因，目前也沒有證據(jù)證明妊娠可以加重再障，妊娠期間患者癥狀加重可能與妊娠期血容量增加，造血組織的負(fù)荷加重有關(guān)。
對(duì)于未妊娠的的再生障礙性貧血患者，在有適合的HLA配型骨髓供體的前提下，異基因骨髓移植是首選的治療方案，大約75%的患者可獲長(zhǎng)期生存[4]。但是，骨髓移植對(duì)妊娠婦女來講是絕對(duì)禁忌癥，因?yàn)檫M(jìn)行移植之前，需用大劑量的免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)不利。另外，其它再障的病因治療如雄激素等在妊娠期間顯然是不合適的。因此，妊娠合并再障的治療尤為棘手。
目前，支持治療是妊娠期間再生障礙性貧血的主要治療方法。再生障礙性貧血在外周血象上表現(xiàn)為三系皆低，其直接后果為嚴(yán)重的貧血、感染和出血。為了保證胎兒的氧供，血紅蛋白應(yīng)維持在8g/dl以上，嚴(yán)重的貧血易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩以至胎死宮內(nèi)，因此對(duì)嚴(yán)重貧血的患者必須間斷輸血。而且，此類患者白細(xì)胞降低使其易患嚴(yán)重的感染，對(duì)孕婦本人來講可能是致命的，也可能導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎對(duì)胎兒造成不利影響，但是，由于成熟粒細(xì)胞在外周血的壽命只有幾天，只有持續(xù)輸注，才能達(dá)到預(yù)防和控制感染的目的，代價(jià)昂貴，因此，大多數(shù)作者認(rèn)為，只有在確實(shí)發(fā)生了嚴(yán)重感染的病歷，白細(xì)胞輸注才是適應(yīng)癥[5]。有的作者采用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）升白細(xì)胞，對(duì)于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果[6]，但對(duì)粒細(xì)胞缺乏或粒細(xì)胞嚴(yán)重減少的重癥病例無效�，F(xiàn)在還沒有關(guān)于G-CSF用于孕婦的大規(guī)模對(duì)照研究，由于G-CSF可以通過胎盤屏障，可導(dǎo)致胎兔白細(xì)胞增高及白細(xì)胞在骨髓和脾臟的儲(chǔ)存增加，但無致畸作用[7]，用于孕婦也有使新生兒白細(xì)胞升高的報(bào)道，可預(yù)防新生兒感染[8]。由于再障患者于產(chǎn)后最易發(fā)生感染，我們預(yù)防感染的經(jīng)驗(yàn)是預(yù)防性使用大劑量蓉生靜丙（IVIG）（0.8g/Kg/d，結(jié)束分娩前連用三天）配以合理的抗生素使用，取得了較好的效果，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，血小板計(jì)數(shù)低于20X109/L時(shí)就有自發(fā)出血的危險(xiǎn)性，所以輸單采血小板也是必須的。如果輸注由單一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板則更好，可減少血小板抗體的產(chǎn)生，提高今后骨髓移植的成功率[9]。
妊娠期間再障的病因治療極為局限，有報(bào)道在孕晚期應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）[10]或在整個(gè)孕期應(yīng)用免疫抑制劑環(huán)孢素[6]都不會(huì)對(duì)胎兒造成不利影響。
目前認(rèn)為，如果再障是在妊娠早期發(fā)現(xiàn)的，一般建議患者及時(shí)終止妊娠，其后病情未能完全緩解者及時(shí)骨髓移植治療。如果發(fā)現(xiàn)再障使妊娠已達(dá)中晚期，引產(chǎn)也要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)，可征求患者的意見，在強(qiáng)有力的支持治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)妊娠至足月，輔以可行的病因治療，分娩后如病情不能迅速緩解也應(yīng)及時(shí)骨髓移植[10]。
關(guān)于妊娠合并再障的分娩方式選擇一直是較有爭(zhēng)議的問題。一般認(rèn)為，血小板低的病人最好行常規(guī)的不作側(cè)切的陰道分娩，可減少其出血和產(chǎn)后感染的機(jī)會(huì)，有產(chǎn)科指征時(shí)可在充分準(zhǔn)備的前提下行剖宮產(chǎn)，為預(yù)防產(chǎn)后出血，可同時(shí)行子宮切除術(shù)[11]。本文三例病人均為剖宮產(chǎn)，除考慮到產(chǎn)科指征外，圍分娩期的支持治療也是原因之一，因?yàn)檫@類患者圍分娩期的支持治療比孕期更應(yīng)加強(qiáng)。由于自然臨產(chǎn)的時(shí)間不好確定，因此行擇期剖宮產(chǎn)以準(zhǔn)備充足的血源。
總之，妊娠合并再障是妊娠期較危險(xiǎn)且不易處理的并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)師與血液科醫(yī)師的密切配合是成功診治病人的關(guān)鍵。
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