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前列腺電切術(shù)和汽化電切術(shù)并發(fā)癥48例分析
前列腺電切術(shù)和汽化電切術(shù)并發(fā)癥48例分析 [摘要] 目的 分析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TVP)術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥的原因、預(yù)防及治療,提高手術(shù)安全性和有效性。方法 回顧性分析1999年5月~2006年6月我院TURP和TVP術(shù)48例并發(fā)癥患者的臨床資料。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間75 min,平均切除組織41 g。術(shù)中、術(shù)后出血20例,電切綜合征(TURS)5例,暫時(shí)性尿失禁11例,膀胱頸部攣縮5例,尿道狹窄8例,尿路感染7例,膀胱穿孔1例。結(jié)論 TURP和TVP是良性前列腺增生癥安全有效的外科治療方法,術(shù)前詳細(xì)采集病史,術(shù)中正確操作,術(shù)后對(duì)病人正確指導(dǎo)及處理可有效減少手術(shù)并發(fā)癥。
[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生癥;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù);并發(fā)癥
Analysis of 48 cases of complications of transurethral resection of the prostate and transurethral electrovaporization of the prostate
[Abstract] Objective To analyze the reason,prevention and treatment of the common complications during and after transurethral resection of the prostate(TURP) and transurethral electrovaporization of the prostate(TVP),and to further improve the efficacy and safety of these procedures.Methods Data of 48 cases of complications of TURP and TVP from May 1999 to Jun 2006 in our hospital was reviewed retrospectively.Results The mean operative time was 75min,and the mean weight of the resected tissue was 41g.20 cases suffered bleeding,5 cases suffered transurethral resection syndrome(TURS),11 cases suffered transient urinary incontinence,5 cases suffered bladder neck contracture,8 cases suffered urethral stricture,7 cases suffered urinary tract infection,1 case suffered bladder perforation.Conclusion TURP and TVP are safe and effective surgical treatment methods for symptomatic benign prostatic hyperplasia.Complications of TURP and TVP could be prevented effectively by certain measurements.
[Key words] benign prostatic hyperplasia;transurethral resection of the prostate;transurethral electrovaporization of the prostate;complications
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)已在我國各級(jí)醫(yī)療單位廣泛開展,但某些術(shù)中、術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥影響著這項(xiàng)技術(shù)在基層單位的進(jìn)一步普及。1999年5月~2006年6月我院施行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TVP)發(fā)生并發(fā)癥48例,現(xiàn)對(duì)其原因及預(yù)防、治療進(jìn)行分析,報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組48例,年齡63~92歲,平均74歲。急性尿潴留、留置導(dǎo)尿8例,肉眼血尿或尿路感染7例,IPSS評(píng)分21~29分,平均24分。經(jīng)B超測(cè)量前列腺體積50~100 ml,平均68 ml,剩余尿量60~1000 ml,平均260 ml。血PSA 1.5~11 ng/ml,平均4.2 ng/ml。合并糖尿病7例,高血壓18例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9例,腎功能不全7例。
1.2 手術(shù)方法 本組采用26F Storz(德國)連續(xù)沖洗汽化電切鏡,沖洗液為5%葡萄糖液,沖洗高度60~80 cm,壓力5.9~7.8 kPa,常規(guī)按節(jié)段性切除原則,先中葉,再兩側(cè)葉,最后尖部,將前列腺切除至包膜。較大前列腺結(jié)合電切和汽化電切方法。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì)等。術(shù)后留置三腔Foley導(dǎo)尿管,氣囊注水并向外牽引。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪,測(cè)定尿常規(guī)、尿流率、膀胱前列腺超聲、膀胱剩余尿量測(cè)定。
2 結(jié)果
手術(shù)時(shí)間40~140 min,平均75 min。切除組織重量15~80 g,平均41 g。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1~14天,平均5天。術(shù)中、術(shù)后出血20例(估計(jì)出血量>400 ml或出血時(shí)間>1個(gè)月),TUR綜合征5例,暫時(shí)性尿失禁11例,膀胱頸部攣縮5例,尿道狹窄8例,尿路感染7例,膀胱穿孔1例。
3 討論
3.1 出血 術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)出血是TURP和TVP術(shù)最常見的并發(fā)癥,術(shù)后出血多發(fā)生在4周內(nèi)。Berger等報(bào)道TURP術(shù)中的輸血率為2.6%[1]。本組20例前列腺體積均較大,且多發(fā)生于學(xué)習(xí)曲線初期,無輸血病例。再次電切鏡下膀胱沖洗,電凝止血3例,無開放手術(shù)病例。筆者體會(huì),從以下三個(gè)方面加以注意可有效減少出血。
3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 前列腺增生癥患者基本為老年,常合并不同程度的內(nèi)科疾患。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,應(yīng)注意詳細(xì)采集病史。如長(zhǎng)期服用阿司匹林及其他中藥、抗凝藥者應(yīng)停藥1周以上,且術(shù)前查PT、APTT正常。本組1例長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效阿司匹林者,盡管術(shù)前查血PT、APTT正常,但術(shù)后仍因創(chuàng)面出血行膀胱連續(xù)沖洗2周。感染是術(shù)后出血的重要原因,本組有3例糖尿病合并下尿路感染者。糖尿病患者術(shù)前血糖應(yīng)控制在7 mmol / L左右,對(duì)反復(fù)尿潴留、留置導(dǎo)尿者,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)給予有效的抗生素治療。出血常發(fā)生在電切初期及前列腺較大者。本組有9例發(fā)生于電切初期。電切初期,宜選擇小于50 g的 前列腺或單純中葉增生者,待技術(shù)熟練后再放寬手術(shù)適應(yīng)證。另外,劉孝東等[2]報(bào)道非那雄胺可抑制前列腺組織的血管生成,減少圍手術(shù)期出血。
3.1.2 術(shù)中處理 術(shù)中除熟練的切割操作外,需要精確辨認(rèn)精阜、前列腺外科包膜、脂肪、靜脈竇等組織結(jié)構(gòu)。本組3例二次電凝止血者中有2例為創(chuàng)面小動(dòng)脈出血,1例因組織切除不全。筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該注意以下情況:(1)按順序分區(qū)進(jìn)行電切,初期宜邊切邊止血,以保證術(shù)野清晰,技術(shù)熟練后可連續(xù)在某一區(qū)域切除至包膜再止血,這樣可以節(jié)約時(shí)間。重點(diǎn)部位,如膀胱頸部5、7、12點(diǎn)處應(yīng)加強(qiáng)止血。(2)電切時(shí)保持足夠的沖洗速度,以保證術(shù)野清晰,同時(shí)盡可能降低沖洗壓力,以利發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn),減少?zèng)_洗液的吸收。我們一般保持沖洗高度60~80 cm,并通過進(jìn)水閥調(diào)節(jié)進(jìn)水壓力。(3)保持創(chuàng)面平整,盡可能切除腺體,保留一小部分膀胱頸部黏膜。(4)確認(rèn)前列腺外科包膜后沿包膜切除,避免切穿,若發(fā)現(xiàn)靜脈竇切開,應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù),用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。(5)結(jié)束前降低沖洗壓力,全面檢查創(chuàng)面有無活動(dòng)出血,并止血。(6)選擇高質(zhì)量氣囊導(dǎo)尿管,避免氣囊破裂,適當(dāng)牽引固定氣囊導(dǎo)尿管,注意前列腺需與膀胱隔離。
3.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后早期,我們一般24 h 左右即解除導(dǎo)尿管氣囊及牽引,必要時(shí)可適當(dāng)沖洗膀胱,以利前列腺窩回縮止血。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵維持24 h,口服托特羅定等,可減少膀胱痙攣引起的出血。另外,術(shù)后宣教十分重要,應(yīng)避免腹壓增加(如便秘或搬重物等),控制糖尿病,預(yù)防前列腺窩感染。
3.2 TUR綜合征(TURS) TURS是TURP和TVP術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Mebust等[3]報(bào)道TURS發(fā)生率約2%左右,且絕大多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間超過90 min,切除組織大于45 g。發(fā)生原因可能是由于電切時(shí)灌洗液經(jīng)創(chuàng)面上的靜脈、前列腺包膜或膀胱穿孔處吸收而產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥,亦可能由于電切過程中前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)及體內(nèi)其他物質(zhì)(如肉毒素等)被釋放和吸收引起。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,嚴(yán)重者可能引起死亡。本組5例均于早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理,未造成嚴(yán)重后果。筆者體會(huì):(1)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì),觀察患者有無氣促、脈速、頸靜脈怒張、血壓升高等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予吸氧、利尿、高滲氯化鈉等處理,必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。(2)保持術(shù)中低壓連續(xù)膀胱沖洗,在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。(3)避免前列腺包膜穿孔及切破靜脈竇,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量靜脈竇開放,應(yīng)盡快止住創(chuàng)面動(dòng)脈出血,及時(shí)結(jié)束手術(shù)。(4)控制手術(shù)時(shí)間小于90 min,對(duì)過大前列腺、電切時(shí)間過長(zhǎng)者可考慮分次手術(shù)。
3.3 尿失禁 尿失禁是TURP和TVP術(shù)后重要的并發(fā)癥,魏東等[4]報(bào)道尿失禁發(fā)生率為6.3%,大部分患者于術(shù)后12周內(nèi)恢復(fù),僅有少數(shù)患者成為永久性尿失禁。本組11例尿失禁中最長(zhǎng)術(shù)后6個(gè)月恢復(fù),無永久性尿失禁。解剖標(biāo)志不熟或術(shù)中出血視野模糊造成括約肌損傷、膀胱反射亢進(jìn)和影響外括約肌機(jī)制的殘余梗阻為3種最可能的原因[5]。筆者認(rèn)為:(1)術(shù)中反復(fù)確認(rèn)精阜及外括約肌位置尤為重要,切除前列腺尖部時(shí)應(yīng)固定外鞘,小塊薄層切除,避免電切襻停留時(shí)間過長(zhǎng),以免損傷外括約肌。(2)術(shù)后導(dǎo)尿管牽引壓迫時(shí)間不宜過長(zhǎng),牽力不宜過大。(3)暫時(shí)性尿失禁患者術(shù)后可做盆底肌肉收縮訓(xùn)練和應(yīng)用藥物,如麻黃素、丙米嗪等[6],M受體阻滯劑,如托特羅定也有一定效果。本組有2例行針灸配合肌肉訓(xùn)練,效果滿意。
3.4 膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮是TURP和TVP術(shù)后比較麻煩的并發(fā)癥,表現(xiàn)為排尿困難,尿道變細(xì)、無力,甚至尿潴留。Yang等[7]統(tǒng)計(jì)顯示其術(shù)后發(fā)生率為2.4%。其發(fā)生可能與前列腺慢性炎癥、術(shù)中炎性腺體組織殘留,膀胱頸部切除范圍過深、過廣、尿道黏膜愈合欠佳以及留置導(dǎo)尿時(shí)間過長(zhǎng)、牽引過度、局部感染有關(guān)。本組5例均經(jīng)術(shù)后膀胱尿道鏡檢查確診。治療上筆者認(rèn)為單純行尿道擴(kuò)張術(shù)不能治愈,宜早期用電切環(huán)充分切除膀胱頸瘢痕至看到黃色脂肪組織,并切除殘留前列腺組織,徹底切斷膀胱頸部環(huán)狀纖維瘢痕組織,使后尿道與膀胱三角區(qū)在同一平面上,術(shù)后隨訪療效滿意。
3.5 其他 本組中還有尿道狹窄、尿路感染、膀胱穿孔等并發(fā)癥,均按泌尿科常規(guī)處理。
總之,隨著TURP技術(shù)的廣泛應(yīng)用,其手術(shù)并發(fā)癥也日益得到重視,泌尿科醫(yī)生在不斷提高操作水平的同時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,充分認(rèn)識(shí)和預(yù)防處理手術(shù)并發(fā)癥具有十分重要的意義。
[參考文獻(xiàn)]
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