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術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)切除椎管神經(jīng)鞘瘤
術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)切除椎管神經(jīng)鞘瘤 [摘要] 目的 探討術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)對(duì)椎管神經(jīng)鞘瘤顯微手術(shù)中的作用及意義,提高對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的治療水平。方法 回顧性分析65例術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下,顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。結(jié)果 治愈60例(占92.3%),好轉(zhuǎn)5例(占7.7%),無死亡;腫瘤全切62例,次全切除3例,全切率95.4%。結(jié)論 常規(guī)動(dòng)態(tài)電生理監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)切除椎管神經(jīng)鞘瘤,能保全脊髓神經(jīng)的功能,減少副損傷,提高手術(shù)安全性;顯微手術(shù)有助于提高腫瘤全切率,可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)影響脊柱穩(wěn)定性的行脊柱融合內(nèi)固定。
[關(guān)鍵詞] 椎管;神經(jīng)鞘瘤;電生理監(jiān)測(cè);顯微手術(shù)
Electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal:a report of 65 cases
[Abstract] Objective To explore the action and significance of electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal,so as to improve the therapeutic level of Schwannoma in vertebral canal.Methods Sixty-five cases of microoperation of Schwannoma in which electrophysiological monitor was performed were retrospectively analyzed.Results Of 65 patients,60 was cured(occupied 92.3%),5 got better (occupied 7.7%),no death occurred;total excision in 62 cases,subtotal excision in 3 cases,with total excision ratio 95.4%.Conclusion Conventional dynamic electrophysiological monitor in operation might protect spinal cord from functional damage,and improve the safety of the operation;microoperation might help to increase the total excision ratio of tumor,and reduce postoperative recurrence effectively.For those cases which impair the stability of spinal column,we can implement fusion internal fixation.
[Key words] vertebral canal;Schwannoma;electrophysiological monitor;microoperation
椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤,如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療,大多預(yù)后良好,但部分腫瘤與脊髓、神經(jīng)根粘連較緊,手術(shù)全切較困難,易導(dǎo)致副損傷,若能在電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù),則可減少脊髓神經(jīng)損傷[1]。我院近3年收治65例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者,均行電生理監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù),效果良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共65例,其中男39例,女26例,男女比例1.5∶1。年齡最小7歲,最大66歲;其中20歲以下7例,20~40歲29例,41~50歲18例,50歲以上11例。病程最長(zhǎng)22年,最短15天。腫瘤位于頸段17例,占26.2%;胸段32例,占49.2%;腰骶段16例,占24.6%。腫瘤呈啞鈴形生長(zhǎng)7例,其中頸段3例,胸段4例,腰段無。多發(fā)性腫瘤2例,均位于腰骶部。
1.2 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙和括約肌功能紊亂幾個(gè)方面,其中早期突出癥狀為神經(jīng)根疼痛。本組病例中明顯的神經(jīng)根痛49例(75.4%),不同程度肢體肌力下降55例(84.6%),肢體麻木感20例(30.8%),束帶感8例(12.3%),括約肌功能障礙16例(24.6%),不同程度的感覺平面障礙12例(18.5%)。
1.3 影像學(xué)檢查 本組病例均經(jīng)核磁共振(MRI)確認(rèn),并能明確腫瘤的部位及范圍。MRI對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤具有重要的診斷價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。其表現(xiàn)主要為:椎管內(nèi)圓形、卵圓形或不規(guī)則腫塊,部分呈啞鈴狀;腫瘤在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)或略低信號(hào),T2加權(quán)像上呈高信號(hào),增強(qiáng)后腫瘤呈均勻強(qiáng)化,液化壞死不強(qiáng)化,腫瘤邊界清晰[2]。
1.4 手術(shù)方法 本組65例病人,均采用全麻。在術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)顯微鏡下行手術(shù)治療。患者采取俯臥位或側(cè)臥位,安放電極,在電生理體感(AXON Epchon 2000型術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)儀)及運(yùn)動(dòng),根據(jù)術(shù)前定位,沿脊柱正中切口入路,將脊突及椎板切除,在神經(jīng)顯微鏡(LEICA OSH-1)下,切開硬膜后顯露出腫瘤,在顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤包膜與脊髓、神經(jīng)根的粘連直至完全切除,對(duì)于較大的腫瘤,可在包膜內(nèi)分塊切除。
2 結(jié)果
本組65例在電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)顯微鏡下行手術(shù),腫瘤全切62例,次全或大部分切除3例,其中1例為頸胸段啞鈴形腫瘤,2例為腰段腫瘤。本組65例中,術(shù)中病變切除時(shí)及切除后的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)及軀體誘發(fā)電位(SEP)的潛伏期明顯縮短,波幅增高的58例,占89.2%;潛伏期及波幅無明顯改變的7例,占10.8%;在術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查明顯好轉(zhuǎn),無術(shù)后潛伏期延長(zhǎng)及波幅降低。病理報(bào)告65例均為神經(jīng)鞘瘤,本組無手術(shù)死亡病例,術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)良。根痛癥狀術(shù)后均得以迅速消失,運(yùn)動(dòng)障礙得以滿意恢復(fù),對(duì)部分神經(jīng)根切除患者復(fù)查,無明顯肌力減退,僅殘留感覺麻木,痛覺減退,但術(shù)前較嚴(yán)重的癱瘓病人術(shù)后需在3~6個(gè)月以后才能滿意恢復(fù)。痊愈60例,好轉(zhuǎn)5例。隨訪時(shí)間:2個(gè)月~3年。
3 典型病例
患者,女,18歲,以雙下肢骶髂部進(jìn)行性疼痛8個(gè)月,加重伴雙下肢乏力3天入院。體格檢查:蹣跚步態(tài),雙下肢肌力Ⅱ級(jí),雙側(cè)膝腱反射消失,雙下肢L1平面以下痛覺減退,雙側(cè)踝陣攣(+),病理征陰性,括約肌功能無障礙。MRI示:T11~T12平面椎管內(nèi)可見等T1,不均勻較長(zhǎng)T2信號(hào)腫物,向右側(cè)經(jīng)椎間隙延伸至椎旁,腫塊內(nèi)側(cè)壓迫脊髓,增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化,T12椎體有強(qiáng)化征象(見圖1略)。初步診斷:T11~T12椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)在全麻下取左側(cè)臥位,取右側(cè)T10~12肋后外側(cè)手術(shù)入路切口。在電生理監(jiān)護(hù)及顯微鏡下切除11、12肋骨,將腫瘤侵蝕的椎體、椎板切除,摘除T12上下椎間盤后,取患者自體髂骨及肋骨置入填充骨缺損處,并以8 mm×88 mm Z-plate-2鈦合金鋼板內(nèi)固定。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤�；颊呋謴�(fù)良好,右下肢肌力Ⅲ級(jí),左下肢肌力Ⅳ級(jí);復(fù)查胸椎片示:胸髓無受壓(見圖2略)。1年后患者因骶髂部疼痛,復(fù)查MRI示:T11~T12腫瘤復(fù)發(fā)(見圖3略)。再次手術(shù)切除腫瘤,自體髂骨植骨術(shù),同時(shí)行脊柱TSRH內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后化療4次。隨訪患者恢復(fù)良好,復(fù)查腫瘤無復(fù)發(fā)(見圖4略)。此病例說明顯微手術(shù)有助于提高腫瘤全切率和保全脊髓功能,并能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。圖1 典型病例的術(shù)前情況 圖2 術(shù)后胸片 圖3 術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā) 圖4 腫瘤復(fù)發(fā)后,再次手術(shù)化療后復(fù)查無復(fù)發(fā)
4 討論
神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜細(xì)胞,好發(fā)于胸段,其次為頸段、腰骶段,本組資料分別為49.2%,26.2%,24.6%。如能早期診斷、早期治療,則預(yù)后良好,脊髓功能有望完全恢復(fù)。
神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)腫瘤中最常見的一種良性腫瘤[2],Sepp[3]報(bào)道脊柱神經(jīng)鞘瘤年發(fā)病率為0.3~0.4人/10萬。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于髓外硬膜內(nèi),多見于脊神經(jīng)后根及脊髓的側(cè)面。主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙和括約肌功能紊亂。60%以疼痛為首發(fā)癥狀,本組49例(占75.4%)以疼痛為首發(fā)癥狀。脊神經(jīng)根的任何平面均可發(fā)生,40%發(fā)生在胸段,其次是頸段、腰骶段。本組有16例發(fā)生在腰骶段,因此腰骶段為此類腫瘤的高發(fā)區(qū),可累及1根或多根神經(jīng)根,甚至馬尾神經(jīng),產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。Dsras[4]等認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤來自神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的良性腫瘤,發(fā)生于周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng),腫瘤通常是孤立的,也可沿神經(jīng)干多發(fā)。本組有多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤2例,均位于腰骶部。
椎管神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓表現(xiàn),對(duì)一些沒有或僅有輕微癥狀的椎管腫瘤容易漏診。常用輔助檢查有X線、CT、MRI等,X線提供信息有限,CT有較高的診斷價(jià)值,對(duì)軟組織分辨力低,容易漏診。MRI是診斷此類腫瘤的主要方法,也是目前公認(rèn)的最佳檢查手段[5],對(duì)軟組織分辨率高,能三維成像,掃描范圍廣,能準(zhǔn)確顯示腫瘤大小、形狀、輪廓與脊髓周圍血管的關(guān)系,對(duì)診斷、鑒別診斷及治療有重要的指導(dǎo)意義。
顯微手術(shù)有助于提高腫瘤全切率和保全脊髓功能,并能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。小型腫瘤和脊髓之間一般隔有蛛網(wǎng)膜,沿此間隙分離,能完整切除腫瘤。大型腫瘤多見于頸段和腰骶段,往往壓迫脊髓嚴(yán)重,粘連較緊,此時(shí)要積極應(yīng)用顯微技術(shù),最好是完整分離切除腫瘤,才能減少術(shù)中出血,保持術(shù)野清晰。較大型腫瘤無法完整切除,可以在包膜內(nèi)分塊切除,在顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤包膜與脊髓、神經(jīng)根的粘連直至完全切除。由于腫瘤的壓迫,在腫瘤壓迫處或其上方,脊髓的血管可以迂曲增粗,易被誤認(rèn)為是合并脊髓血管畸形,這時(shí)應(yīng)在鏡下仔細(xì)分辨清楚,切忌切除或電灼血管,以免影響脊髓的供血和功能。
術(shù)中常規(guī)行電生理誘發(fā)電位(MEP及SEP)監(jiān)測(cè),MEP及SEP的記錄和手術(shù)同步,通過連續(xù)的CSEP屏幕監(jiān)測(cè),對(duì)每一手術(shù)步驟操作進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察,確實(shí)為手術(shù)醫(yī)師及時(shí)了解術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況提供了極有價(jià)值的信息,使手術(shù)更加準(zhǔn)確和安全[2]。對(duì)于椎管腫瘤的手術(shù),做電生理監(jiān)測(cè)主要以誘發(fā)電位為主;脊髓手術(shù)是誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)最適宜的手術(shù)類型,因誘發(fā)電位可以連續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)脊髓功能,隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提供有關(guān)脊髓損傷的信息,在不可逆損傷出現(xiàn)之前幫助手術(shù)醫(yī)師糾正造成損傷的手術(shù)步驟。
對(duì)于影響脊柱穩(wěn)定性的,可以行脊柱融合內(nèi)固定術(shù),同時(shí)行自體髂骨取骨植骨術(shù)。本組有2例患者均為胸腰椎交界處腫瘤,因腫瘤侵蝕椎體、椎板。手術(shù)采取在全麻下取左側(cè)臥位,在右側(cè)胸腰后10~12肋后外側(cè)腎臟手術(shù)入路切口。術(shù)中切除11、12肋骨,并將其侵蝕椎體、椎板、椎間盤切除,這勢(shì)必影響脊柱的穩(wěn)定性,將其切除的自體肋骨及所取髂骨置入填充骨缺損處,并以Z-plate-2鈦合金鋼板內(nèi)固定。其中1例術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā),又行腫瘤切除、自體髂骨植骨術(shù),同時(shí)行脊柱TSRH內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2例患者恢復(fù)均良好。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤,手術(shù)切除效果好。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤一旦確認(rèn),應(yīng)盡早手術(shù)切除,早日解除對(duì)脊髓的壓迫[6]。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前定位一定要準(zhǔn)確,必要時(shí)術(shù)前可用金屬固定于體表行X線透視協(xié)助定位,以免術(shù)中過多切除椎板,影響脊柱的穩(wěn)定性。(2)術(shù)中手法要輕柔,少牽拉脊髓,避免造成脊髓損傷。如腫瘤位于脊髓腹側(cè)或腹外側(cè),宜先切斷腫瘤附近的韌帶,并將腫瘤牽向?qū)?cè),以獲得腫瘤的良好暴露[7];必要時(shí)可先行囊內(nèi)腫瘤切除,待瘤體縮小再行全切。(3)術(shù)中常規(guī)懸吊硬脊膜,留置硬脊膜外引流管,減少血腫機(jī)化瘢痕形成對(duì)脊膜的壓迫;硬脊膜密縫,避免術(shù)后腦脊液漏。(4)對(duì)于影響脊柱穩(wěn)定性的,可行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)、自體取骨植骨術(shù)。
總之,椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤采用顯微手術(shù),術(shù)中電生理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),能提高腫瘤全切率,減少對(duì)脊髓及神經(jīng)的損傷,減少腫瘤殘留,并能有效減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。
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