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創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷和治療
創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷和治療 [摘要] 目的 探討創(chuàng)傷性、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期診斷和治療的臨床效果。方法 對22例病人的發(fā)病年齡、性別、傷因、早期診斷和治療效果進行了回顧性分析。經(jīng)過2~6個月,按GOS評定治療效果。結(jié)果 良好者12例,中殘者5例,重殘者1例,植物生存者1例,死亡者3例,死亡率為14%。結(jié)論 早期診斷和治療本病對于提高治愈率和降低死亡率至關(guān)重要,早期手術(shù)治療本病,乃是多數(shù)病人首選的治療方法。
[關(guān)鍵詞] 顱腦創(chuàng)傷;遲發(fā)血腫;診斷;治療
Diagnosis and treatment of traumatic delayed intracranial hematoma
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects on the diagnosis and treatment of traumatic delayed intracranial hematoma.Methods To 22 cases traumatic delayed intracranial hematoma to take onset of illness age,sex,episode agent,early diagnosis and therapy,clinical effects were analyzed retrospectively.Results To evaluate clinical effects with GOS scores in 2~6 months.Treating outcomes:cured in 12 case,moderate disability in 5 case,severe disability in 1 case,vegetative life in 1 cases,dead in 3 case,the mortality was 13 per cent.Conclusion It is essential for curing and decreasing mortality to early diagnosis and treatment for traumatic delayed intracranial hematoma.Should be intervened early surgically,that is the optimal methods for major cases.
[Key words] cerebral trauma;delayed intracranial hematoma;diagnosis; treatment
自從CT和MRI問世并廣泛應(yīng)用于臨床以來,經(jīng)其掃描確診的創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病例屢見不鮮,本文擬對22例行臨床分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組22例創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病人中男15例,女7例,年齡13~78歲,平均43.6歲,多數(shù)病人為青壯年。致傷原因:交通事故7例,井下煤石砸傷6例,高處墜落傷5例,鈍器擊傷4例。
1.2 受傷至入院時間 2 h 4例,3~6 h 7例,7~10 h 6例,11~24 h 3例,25~72 h 2例。
1.3 臨床表現(xiàn) 頭部創(chuàng)傷后意識清楚者5例,有不同程度意識障礙者17例,其中意識蒙者3例,輕或中度意識障礙者6例,深昏迷者8例。頭痛、頭暈者5例,惡心嘔吐者4例,視物不清、失語及偏癱者均為3例,單癱及癲癇各2例。
1.4 CT或MRI掃描 本組病人傷后頭顱CT或MRI檢查,均未發(fā)現(xiàn)血腫,但發(fā)現(xiàn)大部分病人有腦挫裂傷或顱骨線型骨折。因病情惡化(出現(xiàn)高顱壓或腦疝),再次復(fù)查時才發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。
1.5 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫種類、時間及量 (1)硬膜外血腫(12例):發(fā)現(xiàn)平均時間5.2(2 h~16天)天,血腫量平均41.3(27~85)ml;(2)硬膜下血腫(6例):平均時間6.3(9 h~15天)天,血腫量平均51.6(13~89)ml;(3)腦內(nèi)血腫(4例):平均時間4.3(1~8)天,血腫量平均22(18~65)ml。
1.6 治療方法 根據(jù)病人病情及各種輔助檢查,可選擇手術(shù)療法或非手術(shù)療法:(1)手術(shù)療法(18例)。①錐顱置管引流術(shù)(7例):按CT或MRI所示遲發(fā)血腫部位,局麻下錐顱將硅膠管置入顱內(nèi)血腫腔并抽出液態(tài)積血,沖洗后注入尿激酶2萬u后夾管4 h,再開管道低位無菌引流。每8 h重復(fù)上述程序1次。隔日復(fù)查CT或MRI,血腫基本消退后拔管。②小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)(6例):備血后在全麻下行開顱血腫清除術(shù),小骨窗面積為5 cm×7 cm~6 cm×11 cm。③大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(5例):此骨瓣面積為12 cm×15 cm以上,有4例因術(shù)中腦腫脹而采用了自體顳肌筋膜減張修補硬腦膜的手術(shù)方法。(2)非手術(shù)療法(4例):對于無手術(shù)適應(yīng)證的病人,采用了非手術(shù)療法,包括亞低溫、謹慎脫水、止血、抗炎、激素、營養(yǎng)支持療法及吸氧、高壓氧、保持呼吸道通暢及對癥治療等。
2 結(jié)果
經(jīng)過2~6個月,按GOS評定病人治療結(jié)果:全組22例病人中,良好者12例,中殘者5例,重殘者1例,植物生存者1例,死亡者3例,死亡率為14%。
3 討論
所謂創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,系指傷后首次頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,經(jīng)過一段時間復(fù)查時發(fā)現(xiàn)的血腫。而清除血腫又復(fù)發(fā)或原有血腫增大均不屬于本文研究范疇。
3.1 發(fā)病機制 迄今,國內(nèi)外學(xué)者[1~3]對本病發(fā)病機制仍有爭議。一般認為,本病與下列諸多因素有關(guān):(1)清除血腫和脫水后皆使顱內(nèi)壓驟降;(2)受損腦組織腫脹、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物聚積,使腦血管麻痹;(3)受損腦組織血管痙攣,致使腦缺氧、軟化、變性、壞死、出血;(4)控制換氣使腦靜脈壓力增高;(5)顱骨線型骨折、腦挫裂傷部位及相鄰受損腦組織由于前述因素及壓力填塞效應(yīng)的影響,當骨瓣去除,切開硬腦膜及清除血腫后,原已破損的血管和骨折線部位板障很快滲血,最終引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。
3.2 早期診斷 本病的早期診斷[1,2]主要依據(jù)頭顱外傷史、臨床表現(xiàn)、體征及頭顱CT或MRI復(fù)查來確診。在本病診治過程中,如病情遲遲不見恢復(fù),反而昏迷加深,并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變以及腦疝體征時,即應(yīng)警惕有發(fā)生遲發(fā)性血腫之可能性。如在手術(shù)中清除血腫后,發(fā)生了非單純性難以控制的腦腫脹,如果病情允許時,則應(yīng)立刻縫合或包扎創(chuàng)口,帶氣管插管去CT室復(fù)查CT。如發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性血腫,再返回手術(shù)室,按掃描提示血腫部位,再次施行開顱血腫清除術(shù)。當病情極度惡化時,尤其是出現(xiàn)嚴重腦疝體征時,必須分秒必爭,大可不必去CT室復(fù)查CT,而應(yīng)立即果斷在相應(yīng)部位鉆顱探查,清除遲發(fā)性血腫,以挽救生命。
最近,國外學(xué)者Gopinath等[4]采用近紅外線光譜儀(NIRS)為167例顱腦創(chuàng)傷病人檢測傷后腦供氧情況,其中發(fā)現(xiàn)27例(OD值>0.3)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。此種檢測結(jié)果異常先于顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn),也先于CT改變。所以,NIRS對早期診斷本病非常敏感,它可以比CT更早期診斷本病。目前,NIRS在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用,正在進一步研究和完善之中。
3.3 治療問題 一旦CT或MRI復(fù)查出遲發(fā)性血腫,早期手術(shù)是首選的治療方法之一。
3.3.1 手術(shù)療法[2,5] 具體方法有:(1)錐顱置管引流術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù):適用于傷后意識障礙輕或中度,血腫量在20~60 ml,且無腦疝者。錐顱置管引流術(shù)副損傷小,簡單、快速、費用低,適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。小骨窗開顱血腫清除術(shù)需采用手術(shù)顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡配合,才能取得更好的效果。(2)大骨瓣開顱血腫清除術(shù):對于深度昏迷,血腫較深,腦受壓及腫脹嚴重、血腫量大,伴中線移位,有或無腦疝體征者,皆可考慮采用此種術(shù)式。本組對合并有單純急性腦腫脹者,同時施行了自體顳肌筋膜減張修補硬腦膜,它使腦組織向某一方向膨脹,避免受骨窗卡壓,緩解了腦腫脹。本組采用此術(shù)式4例,均無繼發(fā)性腦損害,效果較好,值得繼續(xù)推薦應(yīng)用。
3.3.2 非手術(shù)療法 下列病情適合應(yīng)用非手術(shù)療法[1]:(1)病人意識障礙輕,血腫量小(30 ml以內(nèi))且無腦疝者;(2)無存活希望的特危重病人。
3.3.3 亞低溫療法的應(yīng)用 本組應(yīng)用亞低溫療法[5,6]取得了滿意的臨床效果。即:在冬眠藥和肌松劑的配合下,護士將病人顱腦溫度降至34 ℃左右,并維持24~72 h,而后視病情可在12 h逐漸復(fù)溫至37 ℃左右。亞低溫療法優(yōu)點頗多,諸如:降低顱內(nèi)壓;減少腦耗氧量及乳酸積聚;減輕腦水腫;抑制內(nèi)源毒素對腦細胞的損害;增加腦血氧飽和度及腦灌注量;促進腦細胞結(jié)構(gòu)的恢復(fù)等。目前,國外Marion研究的血管內(nèi)降溫能有效控制頭部創(chuàng)傷后高熱驚厥和癲癇持續(xù)狀態(tài),它尚可以減輕原發(fā)性和繼發(fā)性腦損害。值得研究應(yīng)用。
3.3.4 防治合并癥[2,3,7] 具體合并癥防治法有:(1)防治肺炎:合并肺炎是重癥顱腦損傷病人的死亡原因之一。防治:按痰培養(yǎng),應(yīng)用相應(yīng)抗生素及祛痰劑,加強呼吸道護理,保持呼吸道通暢,協(xié)助排痰、吸痰,霧化吸入。如為深昏迷,必要時施行氣管切開術(shù)或接呼吸機,輔助呼吸或過度換氣。(2)防治上消化道大出血:因重癥顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)用激素等,均可導(dǎo)致預(yù)后兇險的上消化道大出血,傷后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用西咪替丁等預(yù)防胃出血,傷后早期(48 h)給予持續(xù)滴注鼻飼要素膳可預(yù)防胃出血及維持氮平衡。一旦出現(xiàn)胃出血,可應(yīng)用洛賽克、立止血、輸血等。(3)防治高血糖:由于傷后應(yīng)激反應(yīng)及大量應(yīng)用激素,重癥顱腦損傷極易發(fā)生高血糖。此時應(yīng)及時、適量應(yīng)用胰島素,以降低血糖。這對于預(yù)防顱腦及全身各部位感染,維持水與電解質(zhì)平衡是頗有裨益的。
綜上所述,為了提高本病病人的生存質(zhì)量和生存率,降低病殘率和死亡率,必須強調(diào)本病的早期診斷、早期手術(shù)治療以及積極防治合并癥。
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