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循證醫(yī)學(xué)與體外循環(huán)
循證醫(yī)學(xué)與體外循環(huán)[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué) 體外循環(huán)
健康網(wǎng)訊: 高紹英（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科，湖南 長沙 410011） 隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科 — 循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個人經(jīng)驗、患者的需求和已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個人臨床經(jīng)驗和研究依據(jù)處理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。按EBM的定義，臨床實踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本RCT和RCT的系統(tǒng)評價（systematic review SR，或Meta 分析）結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非隨機(jī)對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國家已將SR和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CPB的實施更科學(xué)、更安全、更客觀。 按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床經(jīng)驗和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：⑴ 針對具體病人提出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵ 根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，不斷學(xué)習(xí)新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過Cochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)作網(wǎng)，成立了40 多個綜述組，開展了200多項系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等進(jìn)行檢索；⑶ 批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實性和臨床實用性的嚴(yán)格評價；⑷ 將真實可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對應(yīng)用的效果進(jìn)行再評價［4］。 今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗再加上教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實踐即重視個人臨床經(jīng)驗又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對CPB方案的選擇和實施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐漸向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。 雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒有給予應(yīng)有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗和推論為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來衡量，在CPB中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對機(jī)體的副作用小、破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。 循證醫(yī)學(xué)的實施并不是對以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗，臨床實踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因為再好的證據(jù)也不一定適合或適用于某一具體病人，應(yīng)該對研究對象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評價。結(jié)合具體病例采用有效合理實用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當(dāng)前最好的研究證據(jù)，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險。循證醫(yī)學(xué)并非要替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與當(dāng)前最好的證據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對待循證醫(yī)學(xué)［5］。參考文獻(xiàn)：［1］張美，陳戰(zhàn)海，柴鐵. 循證醫(yī)學(xué)發(fā)展概述及如何參與循證醫(yī)學(xué)［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2000,2（4）: 241-242.［2］Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Wed Wochenschr, 1998,128:181-188.［3］田新玉，騰書瑤. CochraneLibrary-循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 中華圖書館雜志2001,10(6): 19-66.［4］周曾芬, 施德明. 循證醫(yī)學(xué)-21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)［J］. 云南醫(yī)藥. 2001, 22(3): 232-235.［5］劉愛忠, 孫振球. 應(yīng)該辨證地對待循證醫(yī)學(xué). 醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2003, 24(6): 27-28. 來源：體外循環(huán)雜志
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