非脫垂子宮陰式切除術30例臨床分析

非脫垂子宮陰式切除術30例臨床分析

　[摘要] 目的：探討非脫垂子宮陰式切除手術要點及應用價值。方法：2000年10月至2001年12月對活動無粘連的子宮肌瘤、腺肌瘤、功血而無生殖器脫垂及惡性病變的30例患者行TVH，子宮6-14孕周大小，平均10孕周，重70-675g，平均392g，術中對手術方式略加改進，大子宮行對半切開，肌瘤剔除，遇前腹粘連患者采用側入式，結果30例均TVH成功，手術時間40-210分，平均73分，出血估計50-260ml，平均150ml，住院時間4-8天，平均5.5天，術后疼痛：止痛藥使用0-2次，平均0.3次，術后病率：24-48h體溫平均37.5-38.2℃12例，48h后無發(fā)熱。結論：對子宮中等大小，活動，陰道寬松行TVH是安全可行的，而手術成功與術前狀態(tài)，術者陰式切除的經(jīng)驗、技巧有關，TVH更適合基層應用。
　　[關鍵詞]正常位置子宮、陰式切除，平滑肌瘤
　　非脫垂子宮陰式切除術（trans vaginal hyterectomy TVH）具有腹部無切口，術后疼痛輕，腹腔干擾少，術后恢復快及住院時間短等優(yōu)點。近10多年TVH已在歐美國家盛行，國內(nèi)多家醫(yī)院報道大子宮TVH開展的安全性和可行性[1]。
現(xiàn)總結2000年10月以來開展TVH臨床研究的30例患者，探討其手術要點及應用價值。
　　1、臨床資料：我院于2000年10月至2001年12月共行TVH30例，年齡36-65歲，平均46歲，孕次1-5次，平均3.5次，產(chǎn)次1-4次，平均1.3次，子宮平滑肌瘤22例，腺肌瘤4例，功血4例，均術后病理證實。子宮6-14孕周大小，平均10孕周，術前腹部手術史12例，（剖宮產(chǎn)術4例，絕育術8例），子宮活動，陰道寬松，常規(guī)B超測量子宮大小，肌瘤數(shù)月、部位、內(nèi)膜及附件情況。宮頸刮片細胞學檢查，三合診了解盆腔陰道狀態(tài)。診刮排除內(nèi)膜惡性病變。
　　2、手術方法：
　　2、1采用硬膜外麻醉，膀胱結石位。
　　2、2手術操作要點：①導尿后，鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，1∶250腎上腺素生理鹽水20ml（高血壓者生理鹽水+立止血1支）注入宮頸12°、4°、8°處。②環(huán)切宮頸粘膜：用宮頸鉗鉗夾宮頸輕輕上下移動找到宮頸與陰道粘膜交界即膀胱溝，在其下0.5cm處橫行切開陰道粘膜達宮頸表示筋膜，組織剪尖端緊貼宮頸銳性分離膀胱宮頸間隙，然后鉗夾提起陰道粘膜，右手拇指上推膀胱達腹膜反折；組織剪緊貼宮頸剪開子宮直腸窩腹膜，并左右延長切口3-4cm，"8"字縫合陰道后壁與腹膜2-3針以止血（術畢拆除縫線），置入長陰道拉鉤入盆腔。③緊貼宮頸鉗夾主骶韌帶：改進方法是：左手持宮頸鉗輕輕旋后宮頸，右手持彎鉗緊貼宮頸使主骶韌帶一并鉗夾；只夾一把鉗，切斷，10號絲線貫扎，剪去線尾，子宮側無需縫扎。④此時打開前腹膜反拆，用4號絲線縫扎做標記。⑤處理子宮動、靜脈：輕輕拉下子宮于其夾部鉗從子宮表面滑下鉗夾子宮血管，夾兩把鉗以防滑脫，切斷10號絲線雙重縫扎。⑥用卵巢固有韌帶鉤形鉗[2]將卵巢固有韌帶，輸卵管、園韌帶一起拉下，改進方法：于鉗外側先用10號線單扎1道。再于鉤形鉗中間鉗夾、切斷，10號絲線雙重縫扎，保留線尾。中等大小子宮很易取出，若子宮增大取出困難可將肌瘤剔除，對半切開等取出標本。⑦提起附件結扎線探查盆腔及附件有否病變及出血等，若卵巢增大一般直徑<8cm者可一并切除。⑧陰道斷端及腹膜縫合，自一側角開始從陰道后壁粘膜進針至后壁腹膜，主韌帶殘端，前壁腹膜、前壁粘膜出針，1-0可吸收線四層一次連續(xù)縫合至對側角部打結。以上打結均采用外科三重結。保留殘端0.5-1cm。
　　術畢陰道塞碘紡紗塊24h取出。術后30分鐘標本稱重記錄送檢。
　　3、結果：30例成功陰道切除，術中無一例中轉(zhuǎn)開腹，切除子宮最大14孕周1例，重675g，12周3例，重分別為525g、510g、516g。病理證實子宮肌瘤22例，腺肌瘤4例，功血4例，手術時間40-210分，平均73分鐘，出血估計50-260ml，平均150ml，術前Hb平均108g/L（96-126g），術后24h平均102g（86-120g）。術后24h輕度疼痛12例，肌注杜冷丁50mg一次疼痛消失，一例腺肌瘤術后32h疼痛再次肌注杜冷丁50mg疼痛消失。排氣時間2-16h平均8h，術后病率：術后48h內(nèi)體溫37.5-38℃12例，48h后無1例發(fā)熱，住院時間4-8天，平均5.5天。
　　30例中有3例因剖宮產(chǎn)術子宮與前腹膜反折粘連，打開困難，采用先打開子宮直腸窩腹膜進入盆腔，用手指或彎子宮探針指引，從子宮一側上下配合銳性分離粘連，緊貼子宮（側入式）。一側腺肌癥子宮后壁與直腸粘連，子宮如孕6周大小，打開前腹膜反折，將宮體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開后腹膜，出血略多，但無直腸損傷。一例子宮孕14周大小合并陰道壁脫垂同時行修補術，術中結扎子宮血管后剜出肌瘤雞卵大小2枚，然后行對半切開，手術時間210分，但患者術后恢復良好。
　　術后6周隨診，陰道殘端愈合好，盆腔檢查無異常，其中12例術后1個月開始工作，8例術后1個月開始晨運，無一例并發(fā)癥。
　　4、討論：
　　4、1非脫垂子宮陰式切除的可行性：
　�、倮�用陰道這一天然孔道行TVH，術野狹窄，暴露差，技術操作較難，但術中緊貼宮體操作，不會損傷鄰近器管，術中出血也不會增多。本資料顯示，手術時間平均73分，平均出血150ml，無一例損傷。Cosson等[5]認為TVH損傷膀胱如能即刻修補后果多良好。說明TVH雖有一定難度但并不增加術后病率及并發(fā)癥。在合適的病例是一種微創(chuàng)手術。②大子宮TVH也是可行性的：隨著陰式手術技巧的提高，大子宮TVH的報道日益增多，國內(nèi)近幾年多家醫(yī)院對大子宮TVH進行了嘗試[1、3、4]。本文子宮12孕周3例，14孕周1例、最重675g，術中采用肌瘤剔除，對半切開等方法，使宮體縮小易取出。雖手術時間略長、出血稍多，并未增加術后并發(fā)癥及術后病率。③有盆腔手術史者在一定條件不可行TVH。既往盆腔手術史列為TVH的禁忌癥，近幾年來，國內(nèi)外許多報道[3]，改變了這一觀念。能否進行TVH主要取決于目前盆腔狀態(tài)，而非前次手術種類。本文剖宮產(chǎn)術4例，輸卵管結扎術8例，因剖宮產(chǎn)術造成前腹膜粘連打開困難，作者采用"側入式"分離粘連順利，無副損傷。說明，沒有明顯粘連的腹部手術者在一定條件下可行TVH 。
　　4、2保證手術成功的前提：總結本資料成功的經(jīng)驗是：①病例選擇：子宮活動好，經(jīng)產(chǎn)婦、陰道寬松或合并陰道壁脫垂者；②仔細婦檢：利用三合診觸摸子宮大小，活動度，韌帶有否增厚，附件及盆腔狀態(tài)，子宮后凹有無結節(jié)等。③B超測量子宮大小，肌瘤部位，附件有否腫瘤等。④良好的麻醉：連硬外麻醉，必要時置雙管。⑤扎實的婦科手術基本功及配合默契的助手。
　　4、3術中注意要點：①正確的宮頸陰道粘膜切口：膀胱溝下0.5cm左右。切開陰道粘膜足夠達宮頸表面筋膜。②各殘端保留0.5-1cm以上，打外科三重結，以防滑脫，處理附件時于鉤形鉗外側先結扎1道以防漏縫組織術后出血。③前腹膜粘連者采用"側入式"緊貼子宮銳性分離。④陰道殘端采用4層一次連續(xù)縫合，不留死腔止血完善。
　　4、4應用價值：TVH不需要昂貴的醫(yī)療器械，只要掌握適應證及術式要點，懷疑有粘連的病例，用腹腔鏡檢查或腹腔鏡輔助的TVH可增加安全性，遇較大子宮術前做好開腹手術準備。Mazdisnian等提出[6]，TVH失敗轉(zhuǎn)開腹手術是可行的術式[5]。遇有術前診斷不清的宮頸、子宮下段肌瘤及子宮形態(tài)不規(guī)則者，為避免副損傷應及時轉(zhuǎn)剖腹手術，對患者更安全。在不斷提高陰式手術技巧和積累經(jīng)驗的同時，可擴大陰式切除的指征，此術式不增加醫(yī)療費用，住院時間短，床位周轉(zhuǎn)快，不需要復雜昂貴的設備，所以更適應于基層應用，只要正確選擇適應證，TVH是一種可推廣的術式。

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