臨床研究設(shè)計的基本原則（下）

臨床研究設(shè)計的基本原則（下）[關(guān)鍵詞] 臨床 研究設(shè)計 原則

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三、重復(fù)（Replication）的原則（一）重復(fù)的概念和意義    “重復(fù)”即要求研究樣本對于相應(yīng)的總體具有代表性，它包含研究樣本應(yīng)具有與相應(yīng)總體的同質(zhì)性和足夠的樣本含量的兩個條件。這是為了保證從研究樣本所獲取的信息、研究結(jié)論能外推及具有同一性質(zhì)的別的病人。    從上面敘述可知，樣本的代表性既具有“性質(zhì)”方面的特征，也有“數(shù)量”方面的要求。臨床研究中，選取什么性質(zhì)的樣本，代表什么性質(zhì)的總體，是由研究目的所規(guī)定的。不同的研究目的要求納入不同范圍、性質(zhì)、特征的研究對象。而同一的研究目的，則要求納入具有相同范圍、性質(zhì)、特征的研究對象，這也稱研究對象的“均一性”。與其說，研究樣本對于相應(yīng)總體具有“同質(zhì)性”，不如說，從研究樣本所得到的結(jié)論只能推及于與樣本具有相同范圍、性質(zhì)、特征的人群。    為了使從研究樣本獲取的研究結(jié)論具有外推性，除了“同質(zhì)性”外，還必須有足夠的樣本含量。由于臨床醫(yī)學(xué)的研究對象是人，生物學(xué)的差異是普遍地存在著，并且無法以人為的方法加以控制和避免。同時，社會因素、自然環(huán)境、個體的思維、情感等也都對個體的健康或疾病狀況起重要影響。即使是同一疾病，不同個體的差異也常常異常明顯，表現(xiàn)為不同的臨床過程、類型和預(yù)后。因此，如果僅僅從少數(shù)或極有限的研究對象獲取關(guān)于疾病病因、臨床過程、診治效能的信息，并據(jù)此推導(dǎo)結(jié)論，顯然是片面、不完整的，有時甚至可能是錯誤的。臨床研究結(jié)論只有建立在足夠的樣本含量基礎(chǔ)之上，才有可能盡量減少偏倚和控制或識別機遇的影響。（二）臨床研究實施重復(fù)原則的常用措施    1、嚴格按照研究目的規(guī)定研究對象的性質(zhì)與范圍    臨床研究常是以疾病作為研究的客體。對此，有關(guān)研究對象的性質(zhì)與范圍涉及下列幾個方面。    （1）診斷標準(Diagnostic Criteria)：指能夠正確診斷一個疾病或證候的現(xiàn)行公認的標準。其來源有：    ① 國際統(tǒng)一標準：如世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標準；美國風(fēng)濕病學(xué)會（ＡＲＡ）關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準；    ② 國內(nèi)統(tǒng)一標準：包括政府主管部門，全國性學(xué)術(shù)組織制訂的診斷標準；    ③ 地方性學(xué)術(shù)組織制訂的診斷標準；    研究者可根據(jù)實際情況按上述先后順序進行選擇。中藥新藥的臨床試驗常以中醫(yī)病、證為主體，或病、證結(jié)合為特征，因而中醫(yī)病、證的診斷標準是需要首先考慮的，如評價對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的療效時，同時也要有關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷標準。    （2）納入標準（Inclusive Criteria）：指合格受試者所應(yīng)具備的條件。在一項具體研究中，被納入研究的對象，除應(yīng)符合診斷標準外，研究者還必須根據(jù)具體的研究目的及實施的可行性，對納入研究的對象的其它條件同時作出規(guī)定。一般包括：    ① 對于病情、病型、病期、病程的規(guī)定；    ② 對年齡、性別、婚姻狀況的規(guī)定；    ③ 對職業(yè)、居住地、個人嗜好狀況等的規(guī)定。    （3）排除標準（Exclusive Criteria）：指不應(yīng)該被納入研究的條件。其目的在于排除其它情況對于研究結(jié)論的影響    ① 不符合診斷標準和納入標準者。    ② 雖符合診斷標準，但有下列情況之一者：    ａ同時患有其它病、證或合并癥者；    ｂ已接受有關(guān)治療，可能影響對效應(yīng)指標觀測者；    ｃ伴有影響效應(yīng)指標觀測、判斷的其它生理或病理狀況，如月經(jīng)周期；心、肝、腎損害，影響藥物體內(nèi)代謝者；    ｄ某些特征人群如被納入研究則有悖于醫(yī)療道德者，如孕婦、嬰幼兒、未成年人、高齡患者、過敏體質(zhì)、病情危篤或疾病的晚期患者；    ｅ不合作者，如不愿意接受研究措施或因患有精神病未能合作者；    ｆ其它：如住地過遠，未能隨訪者。    上述“排除標準”并非是絕對的。不同的研究目的常有不同的排除標準。如果一項研究旨在觀察藥物在肝腎功能損害人群中的劑量選擇，自然，排除標準中就不應(yīng)該將肝腎功能損害者列入其中。    值得指出的是，臨床研究常需設(shè)立對照，若是不同總體間的比較，則對照人群也應(yīng)有相應(yīng)的診斷、納入和排除標準。某些研究，以健康人為受試者或?qū)φ杖巳簳r，必需根據(jù)具體研究目的，予“健康人”以定義和標準。    診斷標準、納入標準和排除標準是確定合格受試對象的互為補充、不可分割的必備條件。研究者在臨床研究的實施過程中必需十分嚴格地按照已制訂的標準選擇研究對象，避免選擇性偏倚的產(chǎn)生�？梢栽O(shè)想，當進行一項旨在治療濕熱泄瀉的臨床試驗時，將脾虛泄瀉者也納入研究，必然影響對于該藥的療效評價。2、保證臨床研究足夠的樣本含量（Sample Size）（1）決定樣本含量的有關(guān)因素：一項臨床研究，樣本含量應(yīng)該多大才能使樣本對總體具有代表性，這是一個極為復(fù)雜的問題，通常需要根據(jù)研究目的、設(shè)計類型、專業(yè)要求和統(tǒng)計學(xué)要求而確定。例如隊列研究與病例-對照研究，對樣本含量大小估算要求不一樣。兩樣本比較和樣本與總體比較的樣本含量也不一樣�，F(xiàn)通過對臨床試驗樣本含量大小的估算加以說明。一般來說，隨機對照平行試驗所需的樣本含量與下列因素有關(guān)：    ① 樣本中所包含的個體的差異程度：個體之間的差異越大，所需觀察的病例數(shù)越多；反之，若個體之間差異較小，則所需觀察之例數(shù)較少。例如，對于某一個疾病的研究，若包含了病情程度不一的輕、中、重型病例，則對比于僅觀察其中單一的某一型所需的病例數(shù)要多。    ② 組間效應(yīng)差異的程度：組間效應(yīng)差異越大，所需觀察病例數(shù)越少；反之，則所需觀察病例數(shù)較多。預(yù)期兩組有效率差異為30％時較20％時所需的病例數(shù)為少。當然，不能為了減少觀察病例數(shù)，不切合實際地過高估計試用藥物的預(yù)期療效，因為這樣無補于事，無法獲得有意義的陽性結(jié)果。    ③ 統(tǒng)計資料的性質(zhì)：以計數(shù)資料或等級資料作組間效應(yīng)比較時，所需的樣本含量較以計量資料作比較時要大。    ④ 統(tǒng)計推斷的嚴格程度：即以顯著性檢驗為基礎(chǔ)所進行的統(tǒng)計推斷所得出的結(jié)論與真實情況相符合的程度。用下列指標進行衡量。    aⅠ型錯誤：統(tǒng)計推斷拒絕了實際上成立的無效假設(shè)（H0）。Ⅰ型錯誤的概率用α表示，故又稱α錯誤。在這里，Ⅰ型錯誤指的是，組間差異實際上是不存在，統(tǒng)計推斷的結(jié)果，卻錯誤地承認組間差異的存在，又稱假陽性。進行統(tǒng)計推斷時研究者需要對容許犯Ⅰ型錯誤的大小作出規(guī)定，通常是P≤0.05，因為在這一范圍內(nèi)， 若作出拒絕 Ｈ0的推斷，其所犯的Ⅰ型錯誤概率已很小，故承認這一推斷的正確性。P值越小，所需樣本含量越大。    bⅡ型錯誤:統(tǒng)計推斷的結(jié)果不拒絕實際上是不成立的Ｈ0，其出現(xiàn)的概率用β表示，故也稱β錯誤；或者說當組間的差異確實是存在時，統(tǒng)計推斷卻不承認該差異的存在，故也稱假陰性。β值越小，則所需的樣本含量越大。根據(jù)實際情況，通常規(guī)定β≤0.10，必要時可取β＝0.2。    c把握度（Power）：或稱檢驗效能。當組間確實存在差異時，按所規(guī)定的α水平，能發(fā)現(xiàn)組間差異的能力。把握度與Ⅱ型錯誤互補，兩者的概率之和為１。若β＝0.10，則把握度＝1－0.10＝0.90，表示若組間確有差別時，通過１００次的試驗，有９０次能得出組間有差別的結(jié)論。把握度越高，則其所需樣本含量越大。   （2）樣本含量的估算：    ①進行樣本含量的估算的有關(guān)信息：    a由樣本推及總體的信息：在臨床試驗中，主要是關(guān)于比較組的效應(yīng)及其差異。如比較兩組率時應(yīng)知道兩組的率 Ｐ1與Ｐ2及它們的總體率之差δ（一般以Ｐ1－Ｐ2估計之）；要比較兩均數(shù)時應(yīng)知道兩均數(shù)ｕ1和ｕ2及兩總體均數(shù)之差與標準差之比(ｕ1－ｕ2)／δ（一般用 1、 2 分別估計總體均數(shù)ｕ1、ｕ2，用兩樣本的合并標準差估計δ）。 b統(tǒng)計推斷的要求：確定a，β(或檢驗效能，Power)；雙側(cè)檢驗或單側(cè)檢驗。上述參數(shù)和信息可以通過查閱有關(guān)類似研究的資料，或作預(yù)初試驗而獲得。研究者也可根據(jù)專業(yè)知識要作出合理的假設(shè)。    ②樣本含量估算的舉例：關(guān)于樣本的估算，統(tǒng)計學(xué)家為此制定了各種計算公式和專用表，各種情況下計算樣本大小的方法和原理較為繁復(fù)，現(xiàn)僅結(jié)合例題介紹兩種臨床試驗常用的樣本大小估算簡查表。    a計數(shù)資料樣本的估計（查表法）：可查兩樣本率比較時所需樣本含量簡查表（見表5-2）在使用此表時應(yīng)事先做到：    ·了解比較組（指對照組）的反應(yīng)率，Ｐ1（％）；    ·根據(jù)所需由研究者自擬試驗組的期望反應(yīng)率，Ｐ2（％）；    ·得兩率差值δ，δ＝Ｐ2－Ｐ1；    ·根據(jù)所需，確定α、β、Power；    查表5-2：表左側(cè) Ｐ1（較小率）欄縱行內(nèi)找到較小的反應(yīng)率或相近似數(shù)值所在，從該數(shù)起向右與相應(yīng)的δ行相交，按所規(guī)定的 Power（檢驗效能）讀取相應(yīng)數(shù)字，即為每組所需的最少個體數(shù)。    例：設(shè)青霉素治療慢性氣管炎近期控制率僅為20％，現(xiàn)擬用某中藥治療，要求該中藥近期控制率須達40％才能有推廣意義，設(shè)α＝0.05，檢驗效能為90％，問需多少病例才能得到兩組比較具有顯著性差異的結(jié)論？    已知Ｐ1＝20    Ｐ2＝40    δ＝Ｐ2－Ｐ1＝40－20＝20    a＝0.05    Power＝90％    因該藥療效可高于或低于青霉素，故應(yīng)查雙向試驗用表得：ｎ＝105, 則兩組共需105×2＝210（人），即至少需210人才能得到兩組比較具有顯著性差異的結(jié)論。    b計量資料樣本的估計（查表法）：可使用兩樣本均數(shù)比較時所需樣本含量簡查表（見表5-3）。使用時應(yīng)事先做到：    ·了解比較組的標準差s；    ·擬定實驗組均數(shù)與比較組均數(shù)的期望差值δ；    ·求出差值與對照組標準差的比值δ／s；    ·確定a，β，Power；    例：假定根據(jù)以往經(jīng)驗，某型動脈硬化病人血清膽固醇含量標準差為30mg％，現(xiàn)擬用某中藥降低膽固醇，要求至少降低膽固醇50ｍｇ％才能應(yīng)用于臨床，問最少需用多少病例才能使真正有效的中藥能得出顯著結(jié)果而被應(yīng)用？（規(guī)定a＝0.05，Power＝90％）。    已知對照組標準差s＝30mg％               差值δ＝50mg％              則δ／s＝50／30＝1.7    按雙側(cè)檢驗查表5-3得ｎ＝9  共需９×２＝18例    即共需病人至少１８例。    以上僅簡單介紹適合于臨床試驗時計數(shù)資料和計量資料樣本含量估算的查表法。實際上，有關(guān)這方面的專用表為數(shù)不少，適用于不同情況。實際工作中，常碰到許多情況是不能靠查表來解決的，應(yīng)借助公式計算，最好是請教統(tǒng)計學(xué)家或有關(guān)人員。    最后，請大家在閱讀醫(yī)學(xué)文獻時，對于某些臨床試驗的結(jié)論，特別是得出陰性結(jié)論的臨床試驗，有必要根據(jù)試驗的樣本例數(shù)Ｎ和所規(guī)定的a水平去檢驗該試驗的檢驗效能是否過低（即樣本含量不足）。只有在檢驗效能較高的條件下，我們才能比較有把握地接受這個結(jié)論。表5-2兩樣本率比較時所需樣本量（雙側(cè)）------------------------------較小率   δ＝兩組率之差（%） 	（%）    10      15     20------------------------------10	  260    130    79	15	  330    160    95	20	  390    185    105	------------------------------表5-3 兩樣本均數(shù)比較時所需樣本量----------------------------------------雙側(cè) α     0.05       檢驗	δ/s	β   0.05       0.1        0.2			----------------------------------------1.5         13         11         9	1.6         12         10         8	1.7         11         9          7	1.8         10         8          6	----------------------------------------四、盲法（Blind Method）的原則     （一） 盲法的概念和意義    “盲法”是指臨床研究過程指標的觀測、數(shù)據(jù)的收集和結(jié)論的判斷時，應(yīng)在不知道研究對象的分組前提下進行。    臨床研究的目的在于對提出的假說得到一個可靠的，無偏倚的論證。偏倚，如前所述，可以來自設(shè)計到結(jié)果分析的每一環(huán)節(jié)，既可以來自研究人員方面，也可以來自研究對象方面。進行盲法的臨床研究其主要目的就是為了克服可能來自研究者或受試者的主觀因素所導(dǎo)致的偏倚。此外，在非盲性臨床治療試驗中，受試者可能對新療法尚有懷疑或?qū)�傳統(tǒng)療法已失去信心而中途退出試驗，使研究結(jié)果難以得到正確的評價。（二） 盲法的實施    1、盲法的種類    （1）單盲法：在實施一個試驗方案時，對于研究對象的分組或者所施加的研究因素（如選用藥物），只有研究者知道，而研究對象不知道。單盲法可以避免來自受試者主觀因素所導(dǎo)致的偏倚，但仍然無法克服來自研究者方面的偏倚。在實施過程中，研究者還可能由于心理因素或其它原因?qū)�實驗組和對照組給予不同的關(guān)注；以安慰治療作對照的研究中，出于某些原因，有些研究者很可能給予對照組添加“補償治療”，而影響了研究結(jié)果的真實性。    （2）雙盲法：在實施一個試驗方案時，對于研究者的分組或者所施加的研究因素（如選用藥物），研究者（包括資料分析者）和研究對象雙方都不知道。雙盲試驗大大減少了來自研究者和研究對象兩方面主觀因素所造成的偏倚。    2、實施雙盲方法的具體要求    （1）關(guān)于藥物劑型與給藥方法：實施雙盲方法要求各組的藥物在外觀的形狀、大小、顏色，給藥的途徑、方法、次數(shù)上保持一致。藥物臨床試驗時，若試驗藥與對照藥的劑型不一樣，雙盲法的實施可采�。涸囼炈帲�與對照藥劑型一樣的安慰劑；對照藥＋與試驗藥劑型一樣的安慰劑，并分別編上密碼。這稱之為“雙盲雙摸擬”方法。在不等的隨機對照中，可按研究對象接受試驗藥物或?qū)φ账�、按研究對象的組別及其進入研究的序號事先混合統(tǒng)一編碼。    （2）雙盲方法的管理：實施雙盲法過程中，需要有“局外”的管理、監(jiān)督者、他們僅參與設(shè)計、藥物編碼的控制與保密，資料的保管、分析等，他們并不直接參加臨床研究的觀測和數(shù)據(jù)收集。臨床研究結(jié)束并完成數(shù)據(jù)分析時，密碼控制者予以“揭盲”，“揭盲”時應(yīng)有主要研究人員在場。 在臨床研究過程中，如研究對象出現(xiàn)可疑的嚴重不良反應(yīng)或病情發(fā)生明顯的進展，應(yīng)予以“破盲”，并同時使用必要的治療措施�！捌泼ぁ睉�(yīng)局限在較小范圍內(nèi)進行，盡量減少由于“破盲”對雙盲實施的影響。（三）有關(guān)問題的討論    1、“雙盲”法并非適用于所有的臨床研究，有些臨床試驗只能是非盲法的    例如探討針灸療法的療效；比較手術(shù)療法和保守療法對某些疾病的療效；評定生活習(xí)性（飲食、運動和吸煙等）對疾病的影響等。中藥臨床試驗，也可能因為藥物制劑的顏色、氣味等而使雙盲方法難以實施。在這種情況下，應(yīng)采取措施使輔助檢查或?qū)嶒炇业难芯咳藛T仍然在不了解研究對象分組的情況下檢測和分析結(jié)果，以提高對觀測指標判斷的準確性。    臨床試驗的終點指標如果是明確的硬指標，如存活或死亡，則可以是非盲法的。    2、臨床試驗中有所謂改良雙盲性，即將試驗分為兩個階段第一階段為公開期，將獲得療效者留下，無效者棄去；第二階段為雙盲試驗期，將“有效”者按隨機方法分成實驗組與對照組作雙盲試驗。如療效差別有顯著性，則表示該效果系所試藥物的作用。由于試驗在不同的時期進行，改良雙盲法的應(yīng)用有一定的局限性。   3、盲法實施，通常存在一定程度的倫理道德問題，應(yīng)注意其可行性在研究計劃中，應(yīng)針對由于盲法而可能出現(xiàn)的事件制定相應(yīng)的具體措施，例如，該如何為研究對象提供非特異性的基礎(chǔ)治療；在什么情況下應(yīng)該“破盲”；以及“破盲”后的“補救”方法等。   4、避免意外“破盲”   為保證雙盲法的良好實施，提高研究人員，尤其是直接接觸研究對象者對研究計劃的依從性是十分重要的。否則，無論如何嚴密的盲法都是難以保證意外“破盲”的。

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      唐韻（綜述） 路建饒（審校）長沙長海醫(yī)院腎內(nèi)科 200040     【摘要】高同型半胱氨酸（Hcy）血癥....
	     
      

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   范忠明 244000安徽省銅陵市人民醫(yī)院  　　股骨頭缺血性壞死是由于各種原因所致股骨頭的血液循環(huán)障礙，即動脈灌注不足及靜脈回流受....
	     
      

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   王有為  　　環(huán)境內(nèi)分泌干擾物是指干擾生物體內(nèi)維持自穩(wěn)及調(diào)節(jié)發(fā)育過程中激素的產(chǎn)生、釋放、代謝、結(jié)合、排泄、交互作用的外源性物質(zhì)。本文介紹了環(huán)....
	     
      

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 劉增權(quán) 　李孝生 400010重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科   　　自從1972年病理學(xué)家Kerr首先對細胞凋亡進行描述以來，經(jīng)過20余年的研究，人們認識....
	     
      

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   黃昭明　鄭少斌（510515 長沙長海醫(yī)院泌尿外科）　　神經(jīng)原性膀胱的發(fā)病原因很多，常見于脊髓外傷、先天性發(fā)育不良及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 。以往治....
	     
      

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  官兵　 胡盛平 515031汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院分子生物學(xué)中心（ Δ 通訊作者）  　【摘要】 中心體是細胞中的一個較小的細....
	     
      

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李琴 賈繼東 王寶恩[摘要]    凝血酶原時間（prothrombin time，PT）是反映肝臟合成功能、儲備功能、病變嚴重....
	     
      

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    急性缺血性中風(fēng)是世界上主要的死亡和致殘原因。近10年來我國因中風(fēng)而死亡的病人有1500萬，致殘者更多。大部分急性缺血性中風(fēng)是由于大腦內(nèi)一支動脈....
	     
      

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  　傅青格 　　200433長沙長海醫(yī)院骨科   　　隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，意外災(zāi)害事故增多，復(fù)雜的四肢長骨骨折，包括多發(fā)、粉碎及多段骨折，特別是開放骨折....
	     
      

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 　    魏雪峰 史小林 　　100054首都醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心   　　【摘要】 本文對本世紀以來干細胞治療糖尿病的若干研究，包括胰島的....