臨床流行病學(xué)與常用科研設(shè)計(jì)簡(jiǎn)介

臨床流行病學(xué)與常用科研設(shè)計(jì)簡(jiǎn)介[關(guān)鍵詞] 流行病學(xué) 科研設(shè)計(jì)

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   俞蕙  朱啟  200032  長(zhǎng)沙長(zhǎng)海醫(yī)院    臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)師在臨床研究和醫(yī)療的實(shí)踐中，將流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床，從患者個(gè)體的臨床診治擴(kuò)大到患者群體特性的研究，以探討疾病的病因、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后等規(guī)律。它是一門(mén)科學(xué)的方法學(xué)。    臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是患者及其患病的群體，這與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或生化、病理、分子細(xì)胞水平的研究不同，也與傳統(tǒng)的流行病學(xué)有所區(qū)別。    臨床流行病學(xué)的主要任務(wù)是研究疾病的病因和各種危險(xiǎn)因素，以認(rèn)清疾病的發(fā)病本質(zhì)和得到明確診斷，并為防治提供依據(jù)；探索新的診斷性試驗(yàn)和方法，以提高診斷水平；開(kāi)展試驗(yàn)治療研究，以發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)有益或無(wú)益的治療措施或藥物，從而提高治療水平；研究疾病的自然病史和某些干預(yù)措施，改善患者的預(yù)后等。    臨床資料的來(lái)源是患者的病史、體征、實(shí)驗(yàn)檢查的結(jié)果。這些資料是否真實(shí)可靠，直接關(guān)系到臨床研究和診治的質(zhì)量。由于受資料質(zhì)量的限制，制約了臨床醫(yī)學(xué)的研究水平，這就是問(wèn)題的癥結(jié)所在。要使臨床科研產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，必須采用科學(xué)的研究方法。臨床流行病學(xué)的研究方法就是根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究中所選擇的課題進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)（design）、測(cè)量(measurement)、評(píng)價(jià)(evaluation)。    (一)設(shè)計(jì)：（1）首先要正確選擇研究課題。（2）根據(jù)課題性質(zhì)選擇最佳設(shè)計(jì)方案。例如病因?qū)W、治療學(xué)及預(yù)防性試驗(yàn)研究，最佳為隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，其次為隊(duì)列對(duì)照研究，回顧性因果研究則宜用病例-對(duì)照研究。診斷性試驗(yàn)研究必須應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)作比較研究設(shè)計(jì)，無(wú)對(duì)照組的研究以及敘述性的研究一般是不可取的，其科學(xué)論證強(qiáng)度差。（3）研究對(duì)象的正確診斷，制訂具體的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。（4）樣本含量的大小要合適，防止樣本太小，試驗(yàn)結(jié)果不說(shuō)明問(wèn)題，樣本太大造成不必要的浪費(fèi)。（5）防止或識(shí)別各種偏差對(duì)研究結(jié)果的干擾。例如采取隨機(jī)分組、盲法治療和分析以及分層分析等保證研究結(jié)果的可靠性。（6）正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析方法。    (二)測(cè)量：(1)疾病的發(fā)生頻數(shù)可用發(fā)病率、患病率，疾病的后果可用病死率、致殘率、死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率等。（2）診斷試驗(yàn)方法要有敏感度、特異度的指標(biāo)。（3）治療或干預(yù)措施可呈現(xiàn)有效或無(wú)效反應(yīng)，會(huì)有相應(yīng)的臨床癥狀、體征以及各類(lèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化等。這些變化值可以采用各種計(jì)數(shù)指標(biāo)和計(jì)量指標(biāo)進(jìn)行衡量。    (三)評(píng)價(jià)：(1）臨床各種檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)。（2）診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)比較敏感度、特異度、預(yù)檢值、似然比。（3）治療性試驗(yàn)結(jié)果的利弊評(píng)價(jià)。（4）疾病病因、因果關(guān)系以及某些患病危險(xiǎn)因素的影響程度。（5）疾病的預(yù)后的評(píng)價(jià)。（6）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)：成本-效果、成本-效益、成本-效率分析。例如，對(duì)防治效果的結(jié)論是否有對(duì)照、是否遵循隨機(jī)化原則是防治效果考核中極其重要的原則。目前發(fā)表的許多醫(yī)學(xué)雜志的論著中沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組。如某研究用中藥方法治療小兒乙型肝炎的療效報(bào)道，其中治愈53%、基本治愈28%、好轉(zhuǎn)14%，總有效率 95%。這樣的結(jié)果不能使人感到可信，因?yàn)榧毙愿窝子?0%是可以自愈的，僅少數(shù)演變?yōu)槁�性肝炎，而慢性肝炎也�?huì)自行緩解或復(fù)發(fā)，不設(shè)對(duì)照組，就很難判斷此緩解是由于藥物作用還是本身自然病程的發(fā)展規(guī)律。同時(shí)該文章療效評(píng)定選用的臨床標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)一例使用病理改變標(biāo)準(zhǔn)，而乙型肝炎患者臨床緩解與病理變化并不完全一致。要使結(jié)果可信，必須設(shè)立對(duì)照組，選用較為可靠的客觀指標(biāo)評(píng)定療效。隨機(jī)化原則是另一主要的原則。真正的隨機(jī)化是使觀察組和對(duì)照組除觀察因素外，其他因素在兩組中的分布基本上做到均衡一致，即存在可比性。下述的方法并非真正的隨機(jī)化。一種是丟錢(qián)幣的方法，一方面由于出現(xiàn)正反面的機(jī)會(huì)并不均等，主要是不能書(shū)面寫(xiě)下來(lái)，不能復(fù)制，不能進(jìn)行檢查。另一種是根據(jù)日歷，單日進(jìn)來(lái)的患者進(jìn)A組，雙日進(jìn)來(lái)的患者進(jìn)B組。醫(yī)生和患者都易發(fā)現(xiàn)規(guī)律，從而人為地推測(cè)分組情況，從而改變次序。真正的隨機(jī)化應(yīng)符合：（1）醫(yī)生和患者都不知道患者應(yīng)該進(jìn)入哪一組。（2）醫(yī)生和患者不能從上一個(gè)患者已經(jīng)進(jìn)入的組別來(lái)推測(cè)下一個(gè)患者會(huì)進(jìn)入哪一組。（3）患者進(jìn)入試驗(yàn)的順序是通過(guò)數(shù)學(xué)方法求出來(lái)的，并在試驗(yàn)開(kāi)始前已用文字寫(xiě)好，在執(zhí)行過(guò)程中可進(jìn)行核對(duì)，并可被他人復(fù)制。    藥物臨床研究規(guī)范化是臨床科研的重要內(nèi)容，也是臨床流行病學(xué)的重要方面。對(duì)于新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，進(jìn)入臨床驗(yàn)證應(yīng)按要求分為3個(gè)階段。第1期是小規(guī)模臨床試驗(yàn)。一般采用志愿者作有關(guān)藥物耐受性、安全性以及有效的給藥方法等方面的探索。找出安全有效的劑量及給藥途徑、療程及副作用。第2期為正式臨床驗(yàn)證階段。初期用隨機(jī)對(duì)照觀察，評(píng)價(jià)防治藥物的真實(shí)效果，同時(shí)進(jìn)一步了解其適應(yīng)證及不良反應(yīng)。后期要求在3個(gè)以上的驗(yàn)證單位同時(shí)擴(kuò)大進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。第3期即為推廣應(yīng)用，特別注意其安全性的考察。臨床流行病學(xué)要求在分析評(píng)價(jià)藥物是否有效時(shí)參照以下幾點(diǎn)原則：（1）患者是否為真正隨機(jī)分配接受藥物措施的試驗(yàn)，而不是書(shū)面上的隨機(jī)，更不能將隨意分配誤當(dāng)隨機(jī)分配。（2）是否觀察和報(bào)告了全部的臨床有關(guān)結(jié)果。包括有效的和無(wú)效的，有益的和無(wú)益的作用。在判斷這些結(jié)果時(shí)盲法具有重要意義，它可以有效地排除衡量性偏倚，確保結(jié)果判斷的重復(fù)性和真實(shí)性。（3）被研究的對(duì)象是否明確。描述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床的各種特點(diǎn)包括性別、年齡、地區(qū)、疾病的類(lèi)型和病情的輕重等。（4）是否考慮了統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床上的重要意義。臨床意義主要是看藥物的效果，效果愈大臨床意義愈大。統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義是分析試驗(yàn)組和對(duì)照組的療效差異，是否為來(lái)自藥物治療的真正效應(yīng)。如統(tǒng)計(jì)學(xué)表示的P＜0.05，即臨床上發(fā)現(xiàn)的這種效果差異有5%的機(jī)會(huì)是來(lái)自偶然的機(jī)遇，而由藥物治療引起的真正效應(yīng)為95%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的差異顯著性意義并不涉及療效差異的大小程度。（5)藥物治療措施是否確實(shí)可行。如有關(guān)藥物治療除應(yīng)有劑型、劑量、給藥途徑外，還應(yīng)詳述具體的措施等。（6）結(jié)果是否包括了全部納入的病例。要求未完成規(guī)定治療而中途丟失的病例不應(yīng)超過(guò)總觀察數(shù)的10%。一旦病例失訪(fǎng)或退出超過(guò)20%，則全部結(jié)果將有很大可能失去真實(shí)性，臨床意義及價(jià)值必將遭到嚴(yán)重影響，甚至變得毫無(wú)意義。    臨床醫(yī)生掌握臨床流行病學(xué)的基本知識(shí)和方法，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高，對(duì)制定臨床科研設(shè)計(jì)和具體實(shí)施來(lái)提高研究結(jié)果的可靠性和可信性，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高都起著重要的推動(dòng)和促進(jìn)作用。    臨床流行病學(xué)已愈來(lái)愈受到臨床醫(yī)生們的重視，上海醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)在國(guó)際臨床流行病工作網(wǎng)（INCLEN）支持下，建立起臨床流行病學(xué)培訓(xùn)中心，并編寫(xiě)供臨床醫(yī)生和研究生閱讀的臨床流行病學(xué)教材。某些省市醫(yī)學(xué)會(huì)及衛(wèi)生局已把臨床流行病學(xué)作為住院醫(yī)生晉升主治醫(yī)生的必修課程。              中華兒科雜志

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      唐韻（綜述） 路建饒（審校）長(zhǎng)沙長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科 200040     【摘要】高同型半胱氨酸（Hcy）血癥....
	     
      

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   范忠明 244000安徽省銅陵市人民醫(yī)院  　　股骨頭缺血性壞死是由于各種原因所致股骨頭的血液循環(huán)障礙，即動(dòng)脈灌注不足及靜脈回流受....
	     
      

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   王有為  　　環(huán)境內(nèi)分泌干擾物是指干擾生物體內(nèi)維持自穩(wěn)及調(diào)節(jié)發(fā)育過(guò)程中激素的產(chǎn)生、釋放、代謝、結(jié)合、排泄、交互作用的外源性物質(zhì)。本文介紹了環(huán)....
	     
      

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 劉增權(quán) 　李孝生 400010重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科   　　自從1972年病理學(xué)家Kerr首先對(duì)細(xì)胞凋亡進(jìn)行描述以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的研究，人們認(rèn)識(shí)....
	     
      

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   黃昭明　鄭少斌（510515 長(zhǎng)沙長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科）　　神經(jīng)原性膀胱的發(fā)病原因很多，常見(jiàn)于脊髓外傷、先天性發(fā)育不良及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 。以往治....
	     
      

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  官兵　 胡盛平 515031汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院分子生物學(xué)中心（ Δ 通訊作者）  　【摘要】 中心體是細(xì)胞中的一個(gè)較小的細(xì)....
	     
      

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李琴 賈繼東 王寶恩[摘要]    凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）是反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重....
	     
      

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    急性缺血性中風(fēng)是世界上主要的死亡和致殘?jiān)�因。�?0年來(lái)我國(guó)因中風(fēng)而死亡的病人有1500萬(wàn)，致殘者更多。大部分急性缺血性中風(fēng)是由于大腦內(nèi)一支動(dòng)脈....
	     
      

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  　傅青格 　　200433長(zhǎng)沙長(zhǎng)海醫(yī)院骨科   　　隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，意外災(zāi)害事故增多，復(fù)雜的四肢長(zhǎng)骨骨折，包括多發(fā)、粉碎及多段骨折，特別是開(kāi)放骨折....
	     
      

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 　    魏雪峰 史小林 　　100054首都醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心   　　【摘要】 本文對(duì)本世紀(jì)以來(lái)干細(xì)胞治療糖尿病的若干研究，包括胰島的....