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胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀
胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀[關(guān)鍵詞] 夾層動(dòng)脈瘤 體外循環(huán)
健康網(wǎng)訊: 董培青（體外循環(huán)科，100029） 急性夾層動(dòng)脈瘤是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥，如未能準(zhǔn)確地診斷和治療，其后果是災(zāi)難性的。最近文獻(xiàn)報(bào)道，急性夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)(10 ~ 29)/1 000 000人［1］。這部分病人如未接受治療，將有36% ~ 72%死于發(fā)病后48h，62% ~ 91%死于發(fā)病后1周。1夾層動(dòng)脈瘤的主要病生理特點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，也有稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動(dòng)脈瘤，是由于不同原因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動(dòng)脈（double-barrel），或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。少數(shù)病人可能沒有內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。 主動(dòng)脈夾層形成的原因很多，動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動(dòng)脈中層和平滑肌的改變。 在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認(rèn)為國內(nèi)病例青壯年多為先天性中層發(fā)育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來發(fā)病者動(dòng)脈硬化、高血壓的比例逐漸增高。 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層是夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病的病理過程。動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂多見于升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始部，即左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)。撕裂的長軸常與主動(dòng)脈長軸相垂直。內(nèi)膜一旦撕裂，由于血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會(huì)逐漸增大，對高血壓患者則更為危險(xiǎn)，管壁剝離血腫蔓延多在內(nèi)膜與中層的內(nèi)1/3和外1/3之間發(fā)展，使內(nèi)膜撕裂深達(dá)中層，并常止于中層的1/3，夾層血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導(dǎo)致猝死或心包填塞致死，或破入主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)第二個(gè)開口，形成主動(dòng)脈內(nèi)的假腔流道。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動(dòng)脈瘤。發(fā)病在2周內(nèi)稱為急性夾層動(dòng)脈瘤，無急性病史或發(fā)病超過2周以上者屬于慢性夾層動(dòng)脈瘤。 主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈環(huán)，沿脊柱偏后，上升部稱升主動(dòng)脈，至右無名動(dòng)脈分支橫行至鎖骨下動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈弓，此后沿脊柱左側(cè)下行稱降主動(dòng)脈，穿過膈肌進(jìn)入腹部稱腹主動(dòng)脈，直達(dá)左右髂動(dòng)脈分支。主動(dòng)脈弓部重要分支的頭、頸動(dòng)脈供應(yīng)兩上肢及顱腦部的血流，以無名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈為標(biāo)志又分為右弓和左弓。降主動(dòng)脈有多個(gè)分支，供應(yīng)脊髓的血液。腹主動(dòng)脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左右腎動(dòng)脈、肝、脾及腸系膜上動(dòng)脈等。了解主動(dòng)脈解剖對于認(rèn)識和理解夾層動(dòng)脈瘤的選擇治療極其重要。 夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年DeBakey將其分為3型。I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈可達(dá)髂動(dòng)脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II型內(nèi)膜撕裂口同I型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。III型位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動(dòng)脈將III型分為IIIa和IIIb。Miller等在臨床實(shí)踐中根據(jù)手術(shù)需要將夾層動(dòng)脈瘤分為Stanford A、B兩型，A型包括DeBekay I、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。2 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷 早年對于夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識不足，相應(yīng)的檢查手段不多，因而診出率不高，常易與急性心梗相混淆。隨著對心血管病認(rèn)識的加深，醫(yī)務(wù)工作者對急性夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識水平不斷提高，無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷發(fā)展，其診出率提高，使大部分病人得到早期診斷。 2.1 夾層動(dòng)脈瘤急性期臨床表現(xiàn) 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。 當(dāng)DeBekay I、II型夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期或收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時(shí)可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動(dòng)脈弓部頭臂動(dòng)脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動(dòng)脈的夾層累及肋間動(dòng)脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體征與實(shí)驗(yàn)室檢查，除外出現(xiàn)上述合并癥一般無特異。目前已有多種無創(chuàng)性檢查應(yīng)用于臨床，可以準(zhǔn)確地診斷夾層動(dòng)脈瘤。 2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細(xì)胞。 2.3 影像學(xué)檢查 2.3.1 超聲心動(dòng)圖 該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。如合并夾層動(dòng)脈瘤，超聲心動(dòng)圖能顯示分離的內(nèi)膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動(dòng)脈瘤，則可以顯示假性動(dòng)脈瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。現(xiàn)在一些有條件的單位逐步推廣應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤［2］。對于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷，TEE的敏感性可以高達(dá)78.3% ~ 98%，特異性為63% ~ 96%。但對遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤的敏感性則大為降低，僅為40%左右［3］。TEE可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)血栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等，并可見真假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。由于TEE受到檢查者經(jīng)驗(yàn)的限制，對于復(fù)查病例缺乏良好的對比，其對胸主動(dòng)脈瘤以及近段腹主動(dòng)脈瘤觀察效果好，對腹主動(dòng)脈及其分支觀察效果不佳。 2.3.2 X線 胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者在胸主動(dòng)脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。 2.3.3 CT CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應(yīng)用超高速CT和螺旋CT用于診斷胸主動(dòng)脈瘤，進(jìn)行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識別頭臂干血管情況，特別是對于降主動(dòng)脈瘤夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的患者。檢查一般可在10min內(nèi)完成是CT檢查的優(yōu)勢。其對降主動(dòng)脈夾層的診斷敏感性為83%~94%，特異性為87%~100%。而對于升主動(dòng)脈瘤的敏感性小于80%，其主要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對主動(dòng)脈是否存在返流也不能作出判定［4］。 2.3.4 核磁共振 該檢查是目前快速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。傳統(tǒng)核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波T1加權(quán)像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活動(dòng)的影響，圖像質(zhì)量較差。近年來快速屏氣條件下MRI技術(shù)，克服了以上缺點(diǎn)，有利于主動(dòng)脈疾病的動(dòng)態(tài)顯示，特別是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口及其假腔的觀察。研究人員采用真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速梯度回波掃描技術(shù)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）以及三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D CE MRAD）等方法對主動(dòng)脈疾病實(shí)施快速診斷［5］。Rrata等報(bào)告應(yīng)用非加強(qiáng)影像技術(shù)，依靠三維快速自旋回聲技術(shù)檢查主動(dòng)脈夾層，結(jié)果顯示主動(dòng)脈疾病類型可以得到清晰顯現(xiàn)［6］。因而現(xiàn)階段該檢查是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。 必要時(shí)可采用有創(chuàng)檢查，如動(dòng)脈造影。通過動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng)脈瘤。如果是夾層動(dòng)脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進(jìn)行區(qū)別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時(shí)實(shí)施冠脈造影。由于過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下降，但對于存在主動(dòng)脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價(jià)值的信息。3主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療方案的選擇 對于急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，在嚴(yán)密監(jiān)測下采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并根據(jù)需要測量肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛和降壓，控制內(nèi)膜剝離，血壓一般控制在收縮壓100 ~ 120 mmHg水平，平均壓在60 ~ 70 mmHg 。待病情平穩(wěn)后，應(yīng)進(jìn)行最后診斷，復(fù)查超聲、CT、MRI等，以決定是否需要手術(shù)治療。如果出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動(dòng)脈破裂的先兆或剝離（心包、心腔積液）、侵及冠狀動(dòng)脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。 對于I、II型夾層動(dòng)脈瘤，特別是合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全者，是外科手術(shù)的適應(yīng)癥。手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動(dòng)脈，修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移植接通主動(dòng)脈管道，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，使用人工瓣膜置換主動(dòng)脈瓣。對于病變廣泛的I型夾層動(dòng)脈瘤，Borst等1983年首先報(bào)告“象鼻”技術(shù)，在行升主動(dòng)脈及弓部置換的同時(shí)另外應(yīng)用一段人工血管將其近端與弓降部吻合，遠(yuǎn)端懸浮于降主動(dòng)脈內(nèi)。II期手術(shù)行降主動(dòng)脈替換時(shí)，只需在常溫下將一段人工血管直接與I期手術(shù)置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，即避免了對主動(dòng)脈弓降部的直接游離，也無須在深低溫停循環(huán)下完成移植血管與主動(dòng)脈弓的吻合，降低了手術(shù)危險(xiǎn)性。此外，“象鼻”可以使受壓迫的降主動(dòng)脈真腔張開，壓迫假腔，使得一部分患者假腔內(nèi)形成血栓而無須II期手術(shù)。國內(nèi)孫立忠等已有臨床應(yīng)用的報(bào)告［7］。此外，Bentall、Wheat、Cabrol、Robicsek等術(shù)式都有應(yīng)用于治療I型夾層動(dòng)脈瘤，國內(nèi)孫衍慶、孫立忠等作者均有報(bào)告［8, 9］。 對于III型夾層動(dòng)脈瘤的治療，可采用降主動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，對于相應(yīng)器官受累時(shí)，應(yīng)考慮血運(yùn)重建，如肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)。對于破口局限者，孫衍慶等主張采用破口修復(fù)降主動(dòng)脈成形術(shù)［10］。由于近年無創(chuàng)性診斷技術(shù)的提高，對III型夾層動(dòng)脈瘤剝離內(nèi)膜可準(zhǔn)確定位，血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。一般認(rèn)為只要瘤體距離左鎖骨下動(dòng)脈超過2cm，動(dòng)脈瘤本身無過度迂曲，介入通路通暢，假腔較小，就可以考慮采用覆膜支架介入治療。這種方法可以減輕手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等對患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激。國外Fattori［11］、Bergeron［12］等均報(bào)告血管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用結(jié)果，國內(nèi)長沙長海醫(yī)院、、解放軍總醫(yī)院、長沙長海醫(yī)院、浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院、阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院等，均對此技術(shù)進(jìn)行了嘗試，近期效果良好。4 夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)及相關(guān)研究 I、II型夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，與常規(guī)心外科的體外循環(huán)比較，夾層動(dòng)脈瘤的體外循環(huán)要求更高一些，因每個(gè)病人情況不盡相同，病變范圍及受累區(qū)域可有很大程度差異。體外循環(huán)方法需要遵循以下原則，一要根據(jù)外科手術(shù)入路和方法選擇，二要始終注意保護(hù)重要臟器的功能。 在升主動(dòng)脈插管時(shí)，無論升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，均有可能誤入夾層，因而在灌注中要嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)作出判斷，采取措施，以免導(dǎo)致不可挽救的損失。 在累及主動(dòng)脈弓部手術(shù)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。早在1957年Cooley曾采用經(jīng)頭臂動(dòng)脈插管選擇性腦灌注，1975年Grieep首先在主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥及相關(guān)的死亡率仍較高，因而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)方法的探索一直沒有停止。1992年Ueda等報(bào)告經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)后，國內(nèi)孫衍慶、董培青等將這一技術(shù)應(yīng)用于弓部大血管手術(shù)的腦保護(hù)，至今病例已經(jīng)超過60例［13］，國內(nèi)廣東心研所、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院等都有應(yīng)用。阜外醫(yī)院孫立忠等報(bào)告經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈插管進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈阻斷后直接經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈選擇性腦灌注，取得了較好的臨床效果［14］。近年來這些腦保護(hù)措施在臨床逐步得到推廣，但相關(guān)的基礎(chǔ)研究報(bào)道甚少，對于腦保護(hù)方法的評價(jià)缺乏客觀和公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院江朝光等在體外模擬研究中，首次采用聚丙烯中空纖維膜模擬毛細(xì)血管組成微循環(huán)，通過調(diào)整模型參數(shù)，將體循環(huán)和微循環(huán)有機(jī)結(jié)合在一起，模擬仿真血管流量和壓力波形，發(fā)現(xiàn)體外逆灌模型具有很好的仿真性、實(shí)用性和可操作性，是研究器官保護(hù)的良好的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停?5］。安貞醫(yī)院董培青、管玉龍等報(bào)告在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中采用眼底血管造影、超聲波探測，腦灌注效果得到了影像學(xué)的證實(shí) ［16］。管玉龍等首次采用激光共聚焦顯微鏡直接檢測活體腦片Ca2+ 熒光強(qiáng)度，證實(shí)與單純停循環(huán)相比，逆行灌注腦保護(hù)能明顯減輕Ca2+超載，對神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用［17］。齊弘偉等在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中對不同的腦保護(hù)措施進(jìn)行綜合比較，證實(shí)采用逆行灌注能夠減輕神經(jīng)元細(xì)胞凋亡和死亡的程度［18］。相關(guān)的病理學(xué)和超微學(xué)檢測證實(shí)逆行灌注可以減輕停循環(huán)后神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧程度［19］。 國內(nèi)上述相關(guān)基礎(chǔ)研究為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦保護(hù)的評價(jià)提供了依據(jù)，提高了對腦保護(hù)的認(rèn)識，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范了主動(dòng)脈弓部手術(shù)的技術(shù)方法，拓展了神經(jīng)內(nèi)外科以及腦血管疾病腦保護(hù)的理念。 III型夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)，根據(jù)病變部位及外科手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，可采用非轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)流方法。轉(zhuǎn)流技術(shù)包括全心肺轉(zhuǎn)流深低溫停循環(huán)或上下身分別灌注、股動(dòng)靜脈部分轉(zhuǎn)流、左心轉(zhuǎn)流等。報(bào)告在157例III型夾層動(dòng)脈瘤中采用改良左心轉(zhuǎn)流方法，取得了較好的效果。這樣可以降低全心肺轉(zhuǎn)流及低溫對機(jī)體的負(fù)面影響，使心、腦、肺、腎及脊髓等重要臟器功能得以保護(hù)。對于部分需要長段胸主動(dòng)脈切除的病例，進(jìn)行肋間動(dòng)脈移植有可能預(yù)防術(shù)后脊髓并發(fā)癥的發(fā)生［13］。對于脊髓血運(yùn)觀察的研究，國外有學(xué)者在術(shù)中根據(jù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元誘發(fā)電位的測定以決定是否進(jìn)行肋間動(dòng)脈移植，該方法的臨床推廣價(jià)值尚需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)［20］。5 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療進(jìn)展 由于對夾層動(dòng)脈瘤這一疾病認(rèn)識的提高，相應(yīng)的無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，外科技術(shù)改進(jìn)，介入性治療逐步開展，相關(guān)的麻醉及體外循環(huán)，特別是重要臟器保護(hù)研究方面的深入，使得主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療已經(jīng)邁上了一個(gè)新的臺階。Hagan等總結(jié)美國12家醫(yī)療中心1996 ~ 1998年收治464例急性升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的結(jié)果，手術(shù)死亡率為26%，內(nèi)科治療的死亡率為58%。急性降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)科治療死亡率為10.7%，手術(shù)死亡率為31.4%［21］�？偨Y(jié)安貞醫(yī)院1982 ~ 2002年564例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療結(jié)果，其中300例為夾層動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示升主動(dòng)脈瘤總死亡率6.8%（25/365），降主動(dòng)脈瘤總死亡率13.8%（27/195）。國內(nèi)阜外醫(yī)院孫立忠教授總結(jié)1994 ~ 1999年231例主動(dòng)脈根部替換術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果手術(shù)死亡率為3.03%，急診手術(shù)死亡率則上升至6.81%，術(shù)后隨訪顯示左室舒張末徑由術(shù)前的（68.1 ± 9.4）mm降低至(54.8 ± 8.2)mm［22］。這些結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道的胸主動(dòng)脈瘤超過 20%的死亡率已有了顯著的降低。 在手術(shù)方案的選擇方面，“象鼻”技術(shù)的推廣應(yīng)用是一個(gè)巨大的進(jìn)步，為II期手術(shù)提供了方便，部分患者甚至無需二次手術(shù)。在手術(shù)同時(shí)植入支架也在探索之中。 III型動(dòng)脈瘤介入治療的成功率文獻(xiàn)報(bào)道不一，但一般均在90%以上。血管內(nèi)支架減少了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，在一些小樣本的臨床應(yīng)用中效果肯定。德國的Brunkwall對文獻(xiàn)報(bào)告的642例急慢性夾層動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)支架的結(jié)果進(jìn)行分析顯示，死亡率為6.2%，對于急性夾層手術(shù)高危的患者尤其適合應(yīng)用［23］。當(dāng)然降主動(dòng)脈瘤的介入治療尚處于發(fā)展階段，世界多中心報(bào)告以小樣本為多，在介入治療后可能發(fā)生血管內(nèi)支架滲漏、支架移位、一側(cè)肢體麻痹等并發(fā)癥［24］，甚至造成夾層向弓部及升主動(dòng)脈逆向剝離［25］。6 結(jié)語 總之，通過外科醫(yī)師、麻醉師、體外循環(huán)師、影像科醫(yī)師近二十年的努力，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診治水平已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)新的水平。但同時(shí)不可否認(rèn)，與常規(guī)心臟外科手術(shù)相比，胸主動(dòng)脈瘤仍然是現(xiàn)階段風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病，手術(shù)操作較復(fù)雜，需要相關(guān)領(lǐng)域的研究人員進(jìn)一步努力，提高手術(shù)成功率和改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)：［1］Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. 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