|
肝臟非腫瘤囊性病變的病理研究
肝臟非腫瘤囊性病變的病理研究[關鍵詞] 肝臟 非腫瘤囊性病變
健康網(wǎng)訊: 王成林[摘要] 隨著超聲波（US）、計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）應用的普及，肝臟的囊性病變發(fā)病診斷率呈上升趨勢，其中大部分為非腫瘤囊性病變[1]。 1. 肝囊腫：可分為單發(fā)性和多發(fā)性肝囊腫，前者發(fā)病率高，原因不明，可能與先天性因素有關。在US、CT和MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，位于肝實質內(nèi)，來源于膽管上皮，故最準確的命名應是孤立性肝內(nèi)膽管囊腫。肝囊腫可以發(fā)生于正常肝臟的各個部位，但以肝右葉和包膜下肝緣多見，常為單發(fā)性，也可以1～10個病灶多發(fā),多數(shù)直徑在數(shù)毫米到數(shù)厘米大小，甚至直徑超過20cm以上[2]。單發(fā)性肝囊腫的腔內(nèi)為透明漿液，囊內(nèi)面光滑菲薄，透過內(nèi)壁可見其壁外的肝實質，有時可見數(shù)個囊壁交錯成柱狀的隆起。組織學觀察囊腫的內(nèi)壁被覆一層矮圓柱狀、立方細胞上皮組織，有基底膜，在囊壁上皮層和外側的肝實質之間可見一薄層纖維包膜，囊腔的上皮一般無增生和炎性變化。 多發(fā)性肝囊腫相對少見，特別好發(fā)于肝門部或接近肝內(nèi)門靜脈主干大分支區(qū)域[3]。囊腫內(nèi)面光滑，壁薄，內(nèi)容為透明的漿液，組織學所見與單發(fā)性肝囊腫類似，很少發(fā)生感染或出血等繼發(fā)性變化。當囊腫內(nèi)發(fā)生出血、凝固、機化類似實質性腫瘤表現(xiàn)時，很容易誤診為肝臟的惡性腫瘤。組織學觀察囊腫內(nèi)壁同樣被覆一層低矮圓柱狀或立方細胞構成的上皮組織，有基底膜，不伴炎性變化，顯微鏡下多數(shù)可見周邊肝實質因囊腫壓迫而引起的萎縮性團塊狀纖維化，幾乎看不到增生性變化，少數(shù)可以并發(fā)腺癌[4]。多發(fā)性肝囊腫常合并有常染色體顯性遺傳性多囊腎，有人提出毛細膽管或Herring管上皮的遺傳性增生是本病的病理基礎，因囊腫在嬰兒期和小兒期看不到，而到成人之后才出現(xiàn)，故考慮為先天性因素[2]。由于肝門部結締組織和門靜脈大分支區(qū)域的囊腫，多數(shù)是由膽管周圍附屬腺的囊狀擴張所致，由此可見膽管周圍的附屬腺實際是這種遺傳性疾病的一個組織來源�！ �2. 膽管微小錯構瘤：是顯微鏡下病理診斷的病變，發(fā)生于門靜脈與肝實質的分界區(qū)域，小膽管作為病灶中心，內(nèi)部有濃縮的膽汁。組織學上小葉間膽管和隔壁膽管的結構是不同的，但在顯微鏡下兩者都表現(xiàn)為不同程度的囊狀擴張。因此，這些部位的囊狀擴張可視為多發(fā)性肝囊腫的伴隨病變，也可能就是肝囊種形成的原因。有時在正常的肝臟或其他肝臟病變中，也可見此現(xiàn)象。應該指出本病的病理學表現(xiàn)簡單，但其發(fā)生機制復雜，考慮與先天性遺傳或缺血等因素有關[2]�！ �3. 肝膽管周圍囊腫：好發(fā)于比較粗大的2～5級分支膽管周圍，故也稱多發(fā)性肝門部囊腫，常見于慢性肝臟疾病和門靜脈高壓癥患者[5]，有時在肝硬化等病變中，包膜下肝實質也可見囊腫形成。肉眼觀察于肝門部門靜脈區(qū)及門靜脈主干分支區(qū)域可見直徑數(shù)毫米到1cm的囊腫，多數(shù)呈綠豆或黃豆大小，少數(shù)病變直徑超過2cm。本病的病理解剖學特點是與膽管系統(tǒng)無交通，內(nèi)容是漿液，不含膽汁成份，常為多發(fā)性。本病的組織學特征為囊腫多發(fā)性及囊內(nèi)襯有一層類膽管上皮組織，伴有少許的纖維組織成份，但沒有固定的囊腫壁，常有增生性病灶將囊腫包繞，有時囊壁可出現(xiàn)分層狀和假乳頭狀變化，后者需與膽管附屬腺的腺癌相鑒別[2]。囊腫周圍常見不同程度的增生、膽管擴張和膽管周圍附屬腺的異常，在肝硬化等慢性進行性肝疾病的情況下，常伴有炎癥和水腫等變化。肝門部的膽管周圍附屬腺導管，不論什么原因一旦發(fā)生阻塞，均可導致膽管周圍游離囊腫形成，其確切的發(fā)病機制尚不清楚。膽管周圍囊腫常與門靜脈高壓癥同時并存，據(jù)此推測可能是膽管周圍血管叢異常，使膽管周圍附屬腺導管受壓，以致不同程度的囊狀擴張[6]。本病至今未發(fā)現(xiàn)癌變現(xiàn)象�！ �4. 纖毛前腸性肝囊腫:是肝實質內(nèi)少見囊腫，常在影像學檢查或外科手術中偶然發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于肝左葉內(nèi)側區(qū)[7]。囊腫直徑大小1～4cm，為單房性，內(nèi)容為白色或褐色稍黏稠液體，無膽汁成份，囊腫內(nèi)面光滑，但有微細小梁結構，與周圍的肝實質間存在纖維性包膜。組織學囊腫壁呈特征性4層結構[7]：最內(nèi)層是上皮層；上皮層外是纖維結蒂組織層；第3層是發(fā)達的平滑肌層；最外是纖維性包膜層。囊壁發(fā)達的肌層是本病的特征，也是鑒別其他囊性病變的重要標志。囊腫的內(nèi)面有時可見皺壁，可能系囊壁平滑肌收縮的結果。胚胎學研究發(fā)現(xiàn)纖毛前腸性肝囊腫來源于胚胎時期的前腸，并在上皮層可看到CD10陽性的clara細胞，其組織結構與氣管、支氣管粘膜有很多類似之處。本病可能與先天性胚胎發(fā)育有關[2]，很少發(fā)生惡變，偶有文獻報道惡變?yōu)轺[狀上皮細胞癌�！ �5. 肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥：本病比較少見，并非真正的囊腫，而是肝內(nèi)膽管的囊狀擴張。在顯微鏡下囊腫壁是擴張的膽管壁，多數(shù)存在纖維性壁。根據(jù)膽管是否通暢可將本病分為非阻塞性膽管囊狀擴張癥和阻塞性膽管囊狀擴張癥。前者肝內(nèi)膽管系統(tǒng)可表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性囊狀擴張，需與肝囊腫相鑒別[8]。可以通過影像學檢查或切除的標本研究來區(qū)分肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊狀擴張性疾病的性質。Caroli病實質是胚胎時期殘留的一過性膽管板遺跡以及在此基礎上產(chǎn)生的囊狀擴張，后期多數(shù)合并有肝內(nèi)膽管結石，甚至有報告合并肝內(nèi)膽管癌[9]。孤立性膽管囊狀擴張癥往往肝內(nèi)結石是先期病變，這一點應引起重視。肝內(nèi)局限性膽管阻塞而產(chǎn)生肝內(nèi)末梢膽管的囊狀擴張，病變多位于肝臟的邊緣部，此時與孤立性肝囊性病變很難區(qū)別，即使多種影像學檢查聯(lián)合應用鑒別也很困難。 6. 肝膿腫：主要由細菌、真菌、原蟲等感染所引起，膿腫的中心部為繼發(fā)性液化壞死和融解的組織，聚集呈囊狀、形成膿腔，膿腔的內(nèi)面為肉芽組織覆蓋，實質并非真正的囊腫，伴有膽道阻塞時可產(chǎn)生膽管炎性膿腫,使之與膽管相通[2]。在血源性肝膿腫中，以阿米巴肝膿腫最常見，好發(fā)于肝右葉，主要經(jīng)門靜脈達肝臟，膿腫直徑多在5～20cm大小，久之可被纖維性包膜所包繞。小的肝膿腫或早期肝膿腫主要表現(xiàn)為蜂窩狀肝組織液化壞死，隨著病變的進展，膿腔進一步擴大形成多房狀或巨大單房膿腔，內(nèi)可并存氣體。組織學上肝膿腫壁有典型的3層結構，即最內(nèi)層為纖維組織膜，比較��；中間層為明顯增生的纖維肉芽組織；最外層為炎性水腫帶。真菌性肝膿腫一般比較小，組織學上膿腫壁也有3層結構，即中心部為真菌團塊及液化壞死的組織；中間層為水腫帶；最外層為纖維化[9]。較大的肝膿腫腔多有分房的傾向，并有厚薄不一的房隔，后者為增生的纖維結締組織；炎癥常常累積到門靜脈及肝動脈[10]，以致門靜脈痙攣狹窄及肝動脈的充血擴張；膿腫穿破肝臟或肝包膜時，可引起腹腔炎或腹腔積膿�！ �7. 胰腺炎性肝臟假囊腫：是一種被肉芽組織所包裹的囊腫。多發(fā)于肝周，很少發(fā)生于肝實質內(nèi)。主要與胰腺炎時胰液外漏致肝組織化學性損傷有關，腹部各種外傷是本病的主要誘因。本病的特點往往是囊腫與胰腺炎同時存在。由于胰腺與肝左葉的解剖關系密切，故本病多發(fā)生在肝左葉[2]。 8. 肝膽汁漏:又稱膽汁性肝囊腫，最早于1979年報道，見于肝鈍傷后發(fā)生的腹腔內(nèi)被纖維組織所包裹的膽汁性囊腫[1]。有關膽汁漏出的病因復雜，文獻報告根據(jù)不同的病因將本病分為三大類[11，12]：(1)外傷性的膽道系統(tǒng)損傷；(2)肝臟外科手術、經(jīng)皮肝穿刺活檢、肝動脈栓塞治療（TAE）等醫(yī)源性膽道系統(tǒng)損傷；(3)病因不明的自發(fā)性膽汁漏。過去膽汁性肝囊腫主要見于膽囊和肝切除術后，近年來隨著經(jīng)皮肝穿膽道引流術、經(jīng)皮肝穿活檢、注射無水酒精治療及TAE的廣泛應用，本病的發(fā)生率呈上升趨勢。膽管壁機械性損傷或（和）感染、膽管的缺血性損害等，使膽汁向膽管外門靜脈和肝實質間漏出，產(chǎn)生周圍組織刺激性炎癥、壞死和纖維結締組織增生并形成包裹，并非真正的囊腫，其內(nèi)壁無上皮組織。膽管選擇性的接受肝動脈分支的供血，TAE難免會造成肝動脈分支或所屬膽管周圍血管叢的醫(yī)源性損傷，以致膽管發(fā)生缺血性壞死，結果使膽汁漏出膽管外形成膽汁漏[11]�！ �9. 肝紫斑�。╤epatic peliosis）：1986年Wagner最早報道，1996年Schoenlank提出使用本病名，之后被習慣使用。病理學研究發(fā)現(xiàn)本病為肝實質內(nèi)不規(guī)則擴張的圓形或不規(guī)則形直經(jīng)1～5mm大小的血液滯留腔,腔的內(nèi)壁無囊腫樣的上皮組織結構[13]。根據(jù)不同的病因可將本病分為5型：(1)肝血管系統(tǒng)先天性異常伴有淤血；(2)肝靜脈曲張可伴有先期血管炎；(3)肝血管破裂，不一定伴有先期血管炎；(4)肝灶性壞死所產(chǎn)生的繼發(fā)性出血；(5)病變局限于炎癥和壞死的肝實質組織中，也可以是血管孤立性異常病變、肝細胞壞死、內(nèi)皮細胞損傷等誘因的綜合作用結果。病理學根據(jù)病變內(nèi)壁有無上皮組織結構，將本病分為兩種類型[14]：(1)內(nèi)壁無上皮組織，病變呈類圓形，肝細胞壞死在前，無周圍肝細胞的受壓萎縮；(2)內(nèi)壁有上皮組織，同時合并周圍肝細胞受壓萎縮，病變呈血竇樣擴張或靜脈曲張型。組織學觀察，病變與肝小葉間具有血竇樣交通，內(nèi)壁有或無上皮細胞,但周圍均包繞有肝細胞，腔內(nèi)為滯留的血液，含血細胞和血漿成份，可分離出纖維蛋白，有時伴有肝細胞的灶狀壞死和炎性浸潤，血管炎的病灶直徑多在1mm～1cm，直徑也可超過1cm，呈多發(fā)性。參 考 文 獻[1]王成林, 劉曉平. 肝臟腫瘤性囊性病變CT、MRI診斷. 中國CT和MRI雜志, 2004, 2: 52-55.[2]中沼安仁, 佐佐木素子. 非腫瘍性肝囊胞性病變の病理. 消化器畫像, 2003，5：15-23.[3]巖崎隆雄, 西岡可奈, 小暮高之, 他. 肝囊胞. 消化器畫像, 2003, 5: 25-34.[4]Sasaki M, Katayanagi K, Watanabe K, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma arising in autosomal dominant polycystic kidney disease. Virchows Arch, 2002 , 441: 98-100.[5]Chiba M, Obata H. Cholangiography in a patient with hilar peribiliary cysts. J Hepatol, 2002, 37: 288.[6]Dranssart M, Cognet F, Mousson C, et al. MR cholangiography in the evaluation of hepatic and biliary abnormalities in autosomal dominant polycystic kidney disease: study of 93 patients. J Comput Assist Tomogr, 2000, 26: 237-242.[7]角谷 澄, 藤永康成, 黑住昌弘. 纟泉毛性前腸性肝囊胞. 消化器畫像, 2003, 5: 41-48.[8]Chatelain D, Chailley-Heu B, Terris B, et al. The ciliated hepatic foregut cyst, an unusual bronchiolar foregut malformation: a histological, histochemical, and immunohistochemical study of 7 cases. Hum Pathol, 2002, 31: 241-246. [9]Yamato T, Sasaki M, Hoso M, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma arising in congenital hepatic fibrosis: report of an autopsy case. J Hepatol, 1998, 28: 717-722.[10]崎賢治, 吉滿研吾, 入江裕之, 他. 肝膿胞. 消化器畫像, 2003, 5: 55-59.[11]高木惠子, 高山忠利, 渡邊善, 他. 膽汁漏. 消化器畫像, 2003, 5: 49-53.[12]大下正晃, 近藤肇彥, 西井博, 他. 膽囊摘出後に生したbiliomaの 1例. 日臨外會言志, 2001，62: 2767-2770.[13]Gouya H, Vignaux O, Legmann P, et al. Peliosis hepatic: triphasic heplical CT and dynamic MR findings. Abdom Imaging, 2001, 26:507-509.[14]北村敬利, 市川智章, 赤羽賢浩, 他. 肝紫斑病. 消化器畫像,2003, 5: 61-65.作者單位：518036 深圳，王成林 男，46歲，副主任醫(yī)師，發(fā)表論文25篇，主編著作5部 中華肝臟病雜志2004年第12卷第10期第639頁
|