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肝臟非腫瘤囊性病變的病理研究
肝臟非腫瘤囊性病變的病理研究[關(guān)鍵詞] 肝臟 非腫瘤囊性病變
健康網(wǎng)訊: 王成林[摘要] 隨著超聲波（US）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）應(yīng)用的普及，肝臟的囊性病變發(fā)病診斷率呈上升趨勢，其中大部分為非腫瘤囊性病變[1]。 1. 肝囊腫：可分為單發(fā)性和多發(fā)性肝囊腫，前者發(fā)病率高，原因不明，可能與先天性因素有關(guān)。在US、CT和MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，來源于膽管上皮，故最準(zhǔn)確的命名應(yīng)是孤立性肝內(nèi)膽管囊腫。肝囊腫可以發(fā)生于正常肝臟的各個(gè)部位，但以肝右葉和包膜下肝緣多見，常為單發(fā)性，也可以1～10個(gè)病灶多發(fā),多數(shù)直徑在數(shù)毫米到數(shù)厘米大小，甚至直徑超過20cm以上[2]。單發(fā)性肝囊腫的腔內(nèi)為透明漿液，囊內(nèi)面光滑菲薄，透過內(nèi)壁可見其壁外的肝實(shí)質(zhì)，有時(shí)可見數(shù)個(gè)囊壁交錯(cuò)成柱狀的隆起。組織學(xué)觀察囊腫的內(nèi)壁被覆一層矮圓柱狀、立方細(xì)胞上皮組織，有基底膜，在囊壁上皮層和外側(cè)的肝實(shí)質(zhì)之間可見一薄層纖維包膜，囊腔的上皮一般無增生和炎性變化。 多發(fā)性肝囊腫相對(duì)少見，特別好發(fā)于肝門部或接近肝內(nèi)門靜脈主干大分支區(qū)域[3]。囊腫內(nèi)面光滑，壁薄，內(nèi)容為透明的漿液，組織學(xué)所見與單發(fā)性肝囊腫類似，很少發(fā)生感染或出血等繼發(fā)性變化。當(dāng)囊腫內(nèi)發(fā)生出血、凝固、機(jī)化類似實(shí)質(zhì)性腫瘤表現(xiàn)時(shí)，很容易誤診為肝臟的惡性腫瘤。組織學(xué)觀察囊腫內(nèi)壁同樣被覆一層低矮圓柱狀或立方細(xì)胞構(gòu)成的上皮組織，有基底膜，不伴炎性變化，顯微鏡下多數(shù)可見周邊肝實(shí)質(zhì)因囊腫壓迫而引起的萎縮性團(tuán)塊狀纖維化，幾乎看不到增生性變化，少數(shù)可以并發(fā)腺癌[4]。多發(fā)性肝囊腫常合并有常染色體顯性遺傳性多囊腎，有人提出毛細(xì)膽管或Herring管上皮的遺傳性增生是本病的病理基礎(chǔ)，因囊腫在嬰兒期和小兒期看不到，而到成人之后才出現(xiàn)，故考慮為先天性因素[2]。由于肝門部結(jié)締組織和門靜脈大分支區(qū)域的囊腫，多數(shù)是由膽管周圍附屬腺的囊狀擴(kuò)張所致，由此可見膽管周圍的附屬腺實(shí)際是這種遺傳性疾病的一個(gè)組織來源�！ �2. 膽管微小錯(cuò)構(gòu)瘤：是顯微鏡下病理診斷的病變，發(fā)生于門靜脈與肝實(shí)質(zhì)的分界區(qū)域，小膽管作為病灶中心，內(nèi)部有濃縮的膽汁。組織學(xué)上小葉間膽管和隔壁膽管的結(jié)構(gòu)是不同的，但在顯微鏡下兩者都表現(xiàn)為不同程度的囊狀擴(kuò)張。因此，這些部位的囊狀擴(kuò)張可視為多發(fā)性肝囊腫的伴隨病變，也可能就是肝囊種形成的原因。有時(shí)在正常的肝臟或其他肝臟病變中，也可見此現(xiàn)象。應(yīng)該指出本病的病理學(xué)表現(xiàn)簡單，但其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，考慮與先天性遺傳或缺血等因素有關(guān)[2]�！ �3. 肝膽管周圍囊腫：好發(fā)于比較粗大的2～5級(jí)分支膽管周圍，故也稱多發(fā)性肝門部囊腫，常見于慢性肝臟疾病和門靜脈高壓癥患者[5]，有時(shí)在肝硬化等病變中，包膜下肝實(shí)質(zhì)也可見囊腫形成。肉眼觀察于肝門部門靜脈區(qū)及門靜脈主干分支區(qū)域可見直徑數(shù)毫米到1cm的囊腫，多數(shù)呈綠豆或黃豆大小，少數(shù)病變直徑超過2cm。本病的病理解剖學(xué)特點(diǎn)是與膽管系統(tǒng)無交通，內(nèi)容是漿液，不含膽汁成份，常為多發(fā)性。本病的組織學(xué)特征為囊腫多發(fā)性及囊內(nèi)襯有一層類膽管上皮組織，伴有少許的纖維組織成份，但沒有固定的囊腫壁，常有增生性病灶將囊腫包繞，有時(shí)囊壁可出現(xiàn)分層狀和假乳頭狀變化，后者需與膽管附屬腺的腺癌相鑒別[2]。囊腫周圍常見不同程度的增生、膽管擴(kuò)張和膽管周圍附屬腺的異常，在肝硬化等慢性進(jìn)行性肝疾病的情況下，常伴有炎癥和水腫等變化。肝門部的膽管周圍附屬腺導(dǎo)管，不論什么原因一旦發(fā)生阻塞，均可導(dǎo)致膽管周圍游離囊腫形成，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。膽管周圍囊腫常與門靜脈高壓癥同時(shí)并存，據(jù)此推測可能是膽管周圍血管叢異常，使膽管周圍附屬腺導(dǎo)管受壓，以致不同程度的囊狀擴(kuò)張[6]。本病至今未發(fā)現(xiàn)癌變現(xiàn)象。 4. 纖毛前腸性肝囊腫:是肝實(shí)質(zhì)內(nèi)少見囊腫，常在影像學(xué)檢查或外科手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于肝左葉內(nèi)側(cè)區(qū)[7]。囊腫直徑大小1～4cm，為單房性，內(nèi)容為白色或褐色稍黏稠液體，無膽汁成份，囊腫內(nèi)面光滑，但有微細(xì)小梁結(jié)構(gòu)，與周圍的肝實(shí)質(zhì)間存在纖維性包膜。組織學(xué)囊腫壁呈特征性4層結(jié)構(gòu)[7]：最內(nèi)層是上皮層；上皮層外是纖維結(jié)蒂組織層；第3層是發(fā)達(dá)的平滑肌層；最外是纖維性包膜層。囊壁發(fā)達(dá)的肌層是本病的特征，也是鑒別其他囊性病變的重要標(biāo)志。囊腫的內(nèi)面有時(shí)可見皺壁，可能系囊壁平滑肌收縮的結(jié)果。胚胎學(xué)研究發(fā)現(xiàn)纖毛前腸性肝囊腫來源于胚胎時(shí)期的前腸，并在上皮層可看到CD10陽性的clara細(xì)胞，其組織結(jié)構(gòu)與氣管、支氣管粘膜有很多類似之處。本病可能與先天性胚胎發(fā)育有關(guān)[2]，很少發(fā)生惡變，偶有文獻(xiàn)報(bào)道惡變?yōu)轺[狀上皮細(xì)胞癌�！ �5. 肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥：本病比較少見，并非真正的囊腫，而是肝內(nèi)膽管的囊狀擴(kuò)張。在顯微鏡下囊腫壁是擴(kuò)張的膽管壁，多數(shù)存在纖維性壁。根據(jù)膽管是否通暢可將本病分為非阻塞性膽管囊狀擴(kuò)張癥和阻塞性膽管囊狀擴(kuò)張癥。前者肝內(nèi)膽管系統(tǒng)可表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性囊狀擴(kuò)張，需與肝囊腫相鑒別[8]。可以通過影像學(xué)檢查或切除的標(biāo)本研究來區(qū)分肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊狀擴(kuò)張性疾病的性質(zhì)。Caroli病實(shí)質(zhì)是胚胎時(shí)期殘留的一過性膽管板遺跡以及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的囊狀擴(kuò)張，后期多數(shù)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，甚至有報(bào)告合并肝內(nèi)膽管癌[9]。孤立性膽管囊狀擴(kuò)張癥往往肝內(nèi)結(jié)石是先期病變，這一點(diǎn)應(yīng)引起重視。肝內(nèi)局限性膽管阻塞而產(chǎn)生肝內(nèi)末梢膽管的囊狀擴(kuò)張，病變多位于肝臟的邊緣部，此時(shí)與孤立性肝囊性病變很難區(qū)別，即使多種影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用鑒別也很困難�！ �6. 肝膿腫：主要由細(xì)菌、真菌、原蟲等感染所引起，膿腫的中心部為繼發(fā)性液化壞死和融解的組織，聚集呈囊狀、形成膿腔，膿腔的內(nèi)面為肉芽組織覆蓋，實(shí)質(zhì)并非真正的囊腫，伴有膽道阻塞時(shí)可產(chǎn)生膽管炎性膿腫,使之與膽管相通[2]。在血源性肝膿腫中，以阿米巴肝膿腫最常見，好發(fā)于肝右葉，主要經(jīng)門靜脈達(dá)肝臟，膿腫直徑多在5～20cm大小，久之可被纖維性包膜所包繞。小的肝膿腫或早期肝膿腫主要表現(xiàn)為蜂窩狀肝組織液化壞死，隨著病變的進(jìn)展，膿腔進(jìn)一步擴(kuò)大形成多房狀或巨大單房膿腔，內(nèi)可并存氣體。組織學(xué)上肝膿腫壁有典型的3層結(jié)構(gòu)，即最內(nèi)層為纖維組織膜，比較��；中間層為明顯增生的纖維肉芽組織；最外層為炎性水腫帶。真菌性肝膿腫一般比較小，組織學(xué)上膿腫壁也有3層結(jié)構(gòu)，即中心部為真菌團(tuán)塊及液化壞死的組織；中間層為水腫帶；最外層為纖維化[9]。較大的肝膿腫腔多有分房的傾向，并有厚薄不一的房隔，后者為增生的纖維結(jié)締組織；炎癥常常累積到門靜脈及肝動(dòng)脈[10]，以致門靜脈痙攣狹窄及肝動(dòng)脈的充血擴(kuò)張；膿腫穿破肝臟或肝包膜時(shí)，可引起腹腔炎或腹腔積膿�！ �7. 胰腺炎性肝臟假囊腫：是一種被肉芽組織所包裹的囊腫。多發(fā)于肝周，很少發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。主要與胰腺炎時(shí)胰液外漏致肝組織化學(xué)性損傷有關(guān)，腹部各種外傷是本病的主要誘因。本病的特點(diǎn)往往是囊腫與胰腺炎同時(shí)存在。由于胰腺與肝左葉的解剖關(guān)系密切，故本病多發(fā)生在肝左葉[2]。 8. 肝膽汁漏:又稱膽汁性肝囊腫，最早于1979年報(bào)道，見于肝鈍傷后發(fā)生的腹腔內(nèi)被纖維組織所包裹的膽汁性囊腫[1]。有關(guān)膽汁漏出的病因復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)告根據(jù)不同的病因?qū)⒈静》譃槿箢怺11，12]：(1)外傷性的膽道系統(tǒng)損傷；(2)肝臟外科手術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺活檢、肝動(dòng)脈栓塞治療（TAE）等醫(yī)源性膽道系統(tǒng)損傷；(3)病因不明的自發(fā)性膽汁漏。過去膽汁性肝囊腫主要見于膽囊和肝切除術(shù)后，近年來隨著經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿活檢、注射無水酒精治療及TAE的廣泛應(yīng)用，本病的發(fā)生率呈上升趨勢。膽管壁機(jī)械性損傷或（和）感染、膽管的缺血性損害等，使膽汁向膽管外門靜脈和肝實(shí)質(zhì)間漏出，產(chǎn)生周圍組織刺激性炎癥、壞死和纖維結(jié)締組織增生并形成包裹，并非真正的囊腫，其內(nèi)壁無上皮組織。膽管選擇性的接受肝動(dòng)脈分支的供血，TAE難免會(huì)造成肝動(dòng)脈分支或所屬膽管周圍血管叢的醫(yī)源性損傷，以致膽管發(fā)生缺血性壞死，結(jié)果使膽汁漏出膽管外形成膽汁漏[11]�！ �9. 肝紫斑�。╤epatic peliosis）：1986年Wagner最早報(bào)道，1996年Schoenlank提出使用本病名，之后被習(xí)慣使用。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)本病為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則擴(kuò)張的圓形或不規(guī)則形直經(jīng)1～5mm大小的血液滯留腔,腔的內(nèi)壁無囊腫樣的上皮組織結(jié)構(gòu)[13]。根據(jù)不同的病因可將本病分為5型：(1)肝血管系統(tǒng)先天性異常伴有淤血；(2)肝靜脈曲張可伴有先期血管炎；(3)肝血管破裂，不一定伴有先期血管炎；(4)肝灶性壞死所產(chǎn)生的繼發(fā)性出血；(5)病變局限于炎癥和壞死的肝實(shí)質(zhì)組織中，也可以是血管孤立性異常病變、肝細(xì)胞壞死、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等誘因的綜合作用結(jié)果。病理學(xué)根據(jù)病變內(nèi)壁有無上皮組織結(jié)構(gòu)，將本病分為兩種類型[14]：(1)內(nèi)壁無上皮組織，病變呈類圓形，肝細(xì)胞壞死在前，無周圍肝細(xì)胞的受壓萎縮；(2)內(nèi)壁有上皮組織，同時(shí)合并周圍肝細(xì)胞受壓萎縮，病變呈血竇樣擴(kuò)張或靜脈曲張型。組織學(xué)觀察，病變與肝小葉間具有血竇樣交通，內(nèi)壁有或無上皮細(xì)胞,但周圍均包繞有肝細(xì)胞，腔內(nèi)為滯留的血液，含血細(xì)胞和血漿成份，可分離出纖維蛋白，有時(shí)伴有肝細(xì)胞的灶狀壞死和炎性浸潤，血管炎的病灶直徑多在1mm～1cm，直徑也可超過1cm，呈多發(fā)性。參 考 文 獻(xiàn)[1]王成林, 劉曉平. 肝臟腫瘤性囊性病變CT、MRI診斷. 中國CT和MRI雜志, 2004, 2: 52-55.[2]中沼安仁, 佐佐木素子. 非腫瘍性肝囊胞性病變の病理. 消化器畫像, 2003，5：15-23.[3]巖崎隆雄, 西岡可奈, 小暮高之, 他. 肝囊胞. 消化器畫像, 2003, 5: 25-34.[4]Sasaki M, Katayanagi K, Watanabe K, et al. 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