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極低體重兒腸道喂養(yǎng)技術(shù)的研究進(jìn)展
極低體重兒腸道喂養(yǎng)技術(shù)的研究進(jìn)展[關(guān)鍵詞] 腸道喂養(yǎng)
健康網(wǎng)訊: 陳杰 廣西婦幼保健院 530003 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的低體重兒（ LBW ），極低體重兒（ VLBW ）和超極低體重兒（ ELBW ）的生命得到挽救。他們生后所面臨的主要問題之一是營養(yǎng)。其中喂養(yǎng)因素在 VLBW 存活和正常的生長發(fā)育中起著重要作用。現(xiàn)將 VLBW 腸道喂養(yǎng)技術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下： 1 ．營養(yǎng)代謝和需求 1.1 營養(yǎng)代謝的特點(diǎn) VLBW 能量（碳水化合物和脂肪）大多是在妊娠后期增加的，因而能量貯備低，又處于高代謝狀態(tài)（心、腦、肝等代謝活躍器官占身體比重高）；蛋白質(zhì)合成轉(zhuǎn)化率高；為滿足腦的代謝和能量需求，對(duì)糖的需要增加；腦神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的正常發(fā)育使必需的脂肪酸（ EFA ）的需求也增加；不顯性失水增加，經(jīng)常從尿中排出大量的溶質(zhì)和水分。而與其高代謝高需求不相適應(yīng)的卻是不成熟的胃腸道機(jī)能；胃腸蠕動(dòng)較慢；腸道消化酶及生長因子合成有限；應(yīng)急狀況較多（黃疸、呼吸窘迫綜合癥、感染等）。因此，常常產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受，若喂養(yǎng)不當(dāng)，可影響到神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及其愈后。 [1] 1.2 營養(yǎng)需求 在沒有外源性能量供給的情況下，按每天每公斤體重消耗 209.2 ～ 251.04Kj 熱量， 1Kg 的早產(chǎn)兒只能存活 3 ～ 4 天， 2Kg 的早產(chǎn)兒只能存活 10 ～ 12 天。而在多種應(yīng)急情況下，其可存活的時(shí)間更短。當(dāng)熱卡達(dá)到 209.20Kj . Kg -1 .d -1 (50kcal. Kg -1 .d -1 ) ，才能防止內(nèi)源性蛋白質(zhì)作為能量源被消耗。蛋白質(zhì)攝入 2.5 ～ 3.5g . Kg -1 .d -1 ，能量達(dá)到 460.24~543.92Kj . Kg -1 .d -1 ，體重增長可達(dá) 10 ～ 20g. d -1 。糖作為能量的首要來源，正常情況下，肝臟葡萄糖的產(chǎn)生與大腦葡萄糖的利用密切相關(guān)。 VLBW 分解利用糖的速度為 6 ～ 8mg. Kg -1 .min -1 ，足月兒為 3 ～ 5 mg. Kg -1 .min -1 。 VLBW 的血糖調(diào)節(jié)能力極差，非常容易出現(xiàn)低血糖或者高血糖。反復(fù)發(fā)作的中等程度的低血糖與日后的體格及智力明顯相關(guān)。因此建議將 0.45g/l(2.5mmOI/L) 作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)較為合適 [1] 。 VLBW 也極容易發(fā)生高血糖，出生體重 ≤ 1000g 的嬰兒發(fā)生高血糖危險(xiǎn)性是出生體重 ≥ 2000g 嬰兒的 18 倍。越是早產(chǎn)兒越有可能不耐受 4 ～ 6 mg. Kg -1 .min -1 的葡萄糖的輸入速度 [2] 。高血糖與顱內(nèi)出血，長期的精神運(yùn)動(dòng)問題及死亡率的增加有關(guān)。由于 VLBW 的內(nèi)外環(huán)境均不穩(wěn)定，血糖極易波動(dòng)，因此必須加強(qiáng)血糖監(jiān)護(hù)，特別是在出生后 48h ，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，維持其血糖在正常范圍。 在腦組織中，約 60% 脂類，其中大部分為花生四烯酸（ AA ）和二十二碳六稀酸（ DHA ），這兩種脂肪酸均存在于母乳中，是膜結(jié)構(gòu)的重要成份。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與妊娠最后幾個(gè)月和生后最初幾個(gè)月脂肪酸的能力有限，加之年磺酸和必需氨基酸在膽酸不足的情況下利用率降低，在早期腦發(fā)育時(shí)，易造成必需脂肪酸（ EFA ）缺乏，所造成的影響是嚴(yán)重而長久的。故早產(chǎn)兒生后合理的脂肪攝入十分重要，國外學(xué)者主張?jiān)缙谘a(bǔ)充 AA 、 DHA 可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育 [3] 。 早產(chǎn)兒的膽酸濃度低，脂類及其產(chǎn)物難于充分溶解，已消化的長鏈脂肪，早產(chǎn)兒只能吸收 58 ～ 88% ，而足月兒能吸收 71 ～ 95% ，故早產(chǎn)兒人工喂養(yǎng)不當(dāng)易導(dǎo)致脂肪消化吸收不良。 2 ．營養(yǎng)目標(biāo) 營養(yǎng)目標(biāo)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)中最基本的問題。目前認(rèn)為理想的營養(yǎng)目標(biāo)包括 [4] ： ⑴達(dá)到近期生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)（參考胎兒機(jī)體構(gòu)成，接近宮內(nèi)生長曲線）；⑵預(yù)防與喂養(yǎng)有關(guān)的疾�。ㄎ桂B(yǎng)不耐受、 NEC、病毒感染等）；⑶達(dá)到最好的遠(yuǎn)期效果（促進(jìn)神經(jīng)精神發(fā)育，減少過敏和特異性疾病的發(fā)生率和影響成人的疾病，如高血壓、心臟病、高膽固醇血癥等）。 3．開始喂養(yǎng)時(shí)間 對(duì)早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)的時(shí)間一直有爭論，但研究表明早期經(jīng)口喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸機(jī)能的啟動(dòng)、激素的形成、消化酶的分泌，嬰兒體重增長快，胃腸道外營養(yǎng)輸入天數(shù)少，血清膽紅素濃度在生后 2周內(nèi)下降快。Berbeth用十二指腸插管喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)足月兒和早產(chǎn)兒的小腸運(yùn)動(dòng)類型、動(dòng)力指數(shù)、壓力峰值、振幅和靜止間歇證明兩組無差異，說明早產(chǎn)兒能耐受早期經(jīng)口喂養(yǎng) [5] 。臨床實(shí)踐證明，腸蠕動(dòng)開始和胎糞排出是開始喂養(yǎng)的指征。但如有圍生期窒息、機(jī)械通氣、腹主動(dòng)脈插管、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和敗血癥等，可適當(dāng)推遲喂養(yǎng)時(shí)間 [6] 。 4．早期微量喂養(yǎng) 所謂早期微量喂養(yǎng)：即對(duì)于 VLBW在生后24h內(nèi)給予持續(xù)胃管喂養(yǎng)，奶量從0.1～24 ml . Kg -1 .d -1 開始，速度為 1 ml. Kg -1 .hr -1 。過去認(rèn)為在 VLBW 生后即給予腸道喂養(yǎng)增加壞死性小腸結(jié)腸炎（ NEC ）的發(fā)病率。但近年的研究表明，早期微量喂養(yǎng)對(duì) VLBW 生長發(fā)育有較好的促進(jìn)作用，與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、 NEC 的發(fā)病率無明顯相關(guān)。大于 28 周胎齡嬰兒的消化酶系統(tǒng)已成熟，足以容許消化吸收適量的蛋白質(zhì)和碳水化合物。而脂肪的吸收較差，主要由于膽鹽分泌數(shù)量不足。對(duì) VLBW 來說，少量的喂養(yǎng)可使腸蠕動(dòng)增加，胃排空和腸蠕動(dòng)與喂養(yǎng)的次數(shù)和數(shù)量直接相關(guān)。一旦腸道喂養(yǎng)建立，以 10 ～ 20 ml . Kg -1 .d -1 的速度增加，被認(rèn)為是安全的 [7] 。早期接受腸道喂的 VLBW 較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮血癥及發(fā)熱，也使早產(chǎn)兒骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯降低。 5 ．非營養(yǎng)性吸吮 不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng)的同時(shí)給予安慰奶頭吸吮（ NNS ），即每次鼻飼喂奶前 15min 用無孔奶頭刺激患兒吸吮。這種 NNS 在不增加能量攝取的情況下，可使胃排空加快，縮短胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；體重增加，更快地從胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，住院時(shí)間縮短。此外 NNS 時(shí)經(jīng)皮氧分壓增加 0.3 ～ 0.5kpa ，提示它能促進(jìn)氧合作用 [4] 。研究發(fā)現(xiàn)， NNS 對(duì)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和生化營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白），胃腸激素分泌，脂肪排泄和能量消耗上，未見明顯差異，因此非營養(yǎng)性吸吮對(duì) VLBW 生長發(fā)育的影響有待于進(jìn)一步研究。 6 ．喂養(yǎng)方法的選擇 6.1 間歇胃管喂養(yǎng) 為臨床上最常用的方法，以經(jīng)口插入較好，特別對(duì)那些有呼吸困難但未進(jìn)行氣管插管的患兒。體重 >1250g 的患兒多能耐受間歇胃管喂養(yǎng)。臨床上目前較為普遍的方法是通過重力作用輸注超過 15 ～ 20 分鐘，但其合理性有待進(jìn)一步研究。其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，費(fèi)用低，與持續(xù)胃管喂養(yǎng)相比，可促進(jìn)胃腸激素分泌；胃泌素、胰島素、胃多肽抑制素等。給 32 ～ 35 周的早產(chǎn)嬰兒經(jīng)胃輸注相同體積的食物（ 20ml/kg ），間隔大于兩小時(shí)，則對(duì)胃動(dòng)力沒有抑制，而且胃殘留體積較小，這說明緩慢的間斷喂養(yǎng)也許更有利 [8] 。另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)間斷喂養(yǎng)時(shí)不能耐者明顯較少，但體重增長較快，出院較早。其不足之處是胃食道反流可引起吸入。 6.2 持續(xù)胃管喂養(yǎng) 此法用于體重 <1250g ，不能耐受間歇喂養(yǎng)，有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病并伴有胃排空延遲的患兒，也可用于有喂養(yǎng)不耐受癥狀的患兒。與間歇喂養(yǎng)相比，需要微量泵，而營養(yǎng)的吸附損失，微生物的感染機(jī)會(huì)增加，胃循環(huán)動(dòng)力較低。因此不作為首選的喂養(yǎng)方法。在使用該方法時(shí)，必須保證胃管的正確位置，加強(qiáng)巡回觀察，每 4h 更換奶液， 8h 換一次奶瓶， 24h 更換一次輸液器，并檢查胃殘余情況。此方法對(duì)胃腸道激素及胃排空情況的影響有待于進(jìn)一步的研究。 6.3 經(jīng)幽門喂養(yǎng) 這是早產(chǎn)兒不經(jīng)過胃的第一個(gè)腸道喂養(yǎng)方法。但亦有報(bào)道出現(xiàn)十二脂腸穿孔、十二指腸狹窄、腹膜炎、腹脹、腹瀉及脂肪吸收不良等并發(fā)癥。插管后需 X 線確定位置，抽吸液的 PH 濃度，因而不是 VLBW 的常規(guī)喂養(yǎng)方法。經(jīng)幽門喂養(yǎng)之所以出現(xiàn)上述并發(fā)癥主要是因?yàn)閼?yīng)用聚乙烯管和插管過深（鼻空腸）所致，后改為鼻十二指腸喂養(yǎng)和硅膠插管，體溫條件下柔韌性好，并發(fā)癥顯著減少 [9] 。近年來對(duì)鼻十二指腸喂養(yǎng)的研究表明，早產(chǎn)兒出生后早期進(jìn)行鼻十二指腸喂養(yǎng)，較鼻胃管喂養(yǎng)的進(jìn)奶量、熱能、蛋白質(zhì)攝入量均明顯增加，恢復(fù)出生體重明顯縮短，高膽紅素癥顯著減少，同時(shí)解決了胃潴留、返流、誤吸等問題，而無一例發(fā)生十二指腸穿孔 [9 ， 10 ， 11] 。因而認(rèn)為經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)，更適合 VLBW 的喂養(yǎng)。 7 ．喂養(yǎng)不耐受及其處理 在增加奶量時(shí)，需觀察喂養(yǎng)耐受情況，若出現(xiàn)下列情況之一可考慮喂養(yǎng)不耐受 [4] ： ⑴嘔吐；⑵腹脹（ 24h腹圍增加>1.5cm，伴有腸型）；⑶胃殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過1h的量；⑷胃殘留物被膽汁污染；⑸便潛血陽性；⑹便稀薄，還原物質(zhì)超過2%（乳糖吸收不良）；⑺呼吸暫停和心動(dòng)過緩的發(fā)生明顯增加。 處理方法為暫停喂養(yǎng)、減量或改變喂養(yǎng)方式，若癥狀仍存在，需攝腹部平片，觀察胃管位置，并除外 NEC。 總之，每一個(gè) VLBW的喂養(yǎng)方法都個(gè)體化。喂養(yǎng)的基本原則是以出生體重為基礎(chǔ)，應(yīng)盡早喂養(yǎng)，從少量開始，不要操之過急，避免疲勞。在喂養(yǎng)過程中注意食物的返流及吸入。喂養(yǎng)方法可根據(jù)具體條件選擇間歇胃管法，亦可選擇持續(xù)性胃管法或鼻十二指腸喂養(yǎng)。VLBW的腸道喂養(yǎng)很復(fù)雜，如何使VLBW得到科學(xué)合理的喂養(yǎng)，滿足他們?cè)跔I養(yǎng)方面的特殊需求，是今天兒科專家和營養(yǎng)專家共同關(guān)注的問題，也是將來的研究方向 [12] 。 作者簡介：陳杰，主管護(hù)師。 參考文獻(xiàn) 1．Hay WWW.Nutritional requirements of extremely low birth weight infanst Actapediatr ,1994,402(ssuppl):94. 2. 王珍，肖娟 . 極低體重兒的營養(yǎng)和代謝 . 國外醫(yī)學(xué)兒科分冊(cè) . 1994 ， 21 （ 1 ）： 25 ～ 27. 3. 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