支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展

支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展[關(guān)鍵詞] 支架置入術(shù) 頸動(dòng)脈狹窄

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    第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳康寧 遲路湘 史樹貴綜述 鄭彩梅審校    腦血管病是嚴(yán)重威脅人類生存及生存質(zhì)量的疾病，成年人群腦血管病的發(fā)生率為150～200人/10萬，其中缺血性腦血管病占75%～85%。目前對(duì)缺血性腦血管病的治療及減少復(fù)發(fā)問題一直困擾著神經(jīng)科學(xué)界的工作者。腦血管病危險(xiǎn)因素的干預(yù)及抗血小板聚集治療在防止缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)中起著重要的作用，近年來，人們越來越重視到顱外段頸動(dòng)脈狹窄在缺血性腦血管病發(fā)病中的作用[1][2]。因此，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療成為神經(jīng)科學(xué)界關(guān)注的問題。本文將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及支架治療的有關(guān)問題綜述如下。1． 頸動(dòng)脈狹窄的治療簡述    對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療可以采用藥物治療、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)等。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid Endarterectomy，CEA）作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，有幾個(gè)多中心大樣本的研究（如①North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET。②The European Carotid Surgery Trial，ECST。③Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性及安全性。但是CEA 作為一種操作要求較高的治療、患者又需全麻等因素限制了其在臨床的應(yīng)用，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療，死亡率可以高達(dá)死亡率達(dá)14%。而且目前的非配對(duì)比較研究發(fā)現(xiàn)CEA的并發(fā)癥較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)高。CEA術(shù)后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10-12%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5-20%。頸動(dòng)脈成形-支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%[1][4][5]。而支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，其有效率可達(dá)98.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%[1][4][5]。所以 越來越多的人開始接受頸動(dòng)脈支架置入治療。2． 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中    頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄在白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高。但是近年的一些研究表明，東方人的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率有明顯增高的趨勢[6]。頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。兩個(gè)大樣本的研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)病率高大90-95%[7][8]，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素[9]。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理為栓塞，其次是由于血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腦梗死。所以頸動(dòng)脈狹窄的治療成為缺血性腦血管病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。3． 支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄    3．1支架置入治療的常用器械    支架置入的常用器械有檢查用的器械及治療用的器械。檢查用的器械有主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈造影造影管（如豬尾巴、獵人頭、椎動(dòng)脈造影管及西蒙斯造影管）。治療用的常用器械有導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)斯、球囊及支架等�，F(xiàn)常按擴(kuò)張方式可分為2類:(1)球囊擴(kuò)張性支架（如Palmazstent支架）；(2)自擴(kuò)張性支架(如Wallstent支架)。支架根據(jù)制造的結(jié)構(gòu)又分為線圈支架和網(wǎng)狀支架兩種。前者順應(yīng)性好，結(jié)構(gòu)較疏松，有良好的可塑性，但支撐力不如后者，在輸送過程中容易損壞。網(wǎng)狀支架支撐力強(qiáng)，再狹窄發(fā)生率低于線圈支架[9]，但順應(yīng)性差。為了防止血栓形成及再狹窄，支架表面包有一些特殊的物質(zhì)，稱為包膜支架，常用的包被物質(zhì)有肝素包膜支架、放射性支架及細(xì)胞增殖抑制劑包膜支架等。    3．2頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥    各個(gè)地方有很多適應(yīng)癥，我們臨床常用的是BNC腦血管病臨床指南：直徑狹窄率≥70%的癥狀性狹窄，狹窄的率的測量通常采用NASCET方法，即：[1-（遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑]×100%。禁忌癥：⑴合并有顱內(nèi)腫瘤或AVM；⑵卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；⑶6周之內(nèi)發(fā)生過卒中；⑷無合適的血管入路；⑸病人或病人家屬不同意[10]。    有的作者提出以下的適應(yīng)癥及禁忌癥：(1)動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；(2)外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；(3)頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；(4)頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；(5)頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；(6)腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄；(7)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者。除嚴(yán)重心、腦功能衰竭者外，支架治療無絕對(duì)禁忌證。其相對(duì)禁忌證為：(1)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重粥樣硬化斑塊者，在支架擴(kuò)張時(shí)可引起斑塊脫落導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；(2)頸動(dòng)脈完全閉塞及動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的患者，導(dǎo)管不能到位；(3)血管狹窄長度超過10ｃｍ；(4)有出血傾向或嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；(5)惡性腫瘤患者化療或放療后有骨髓抑制時(shí)[11]。    3．3 術(shù)前準(zhǔn)備    患者應(yīng)常規(guī)的進(jìn)行心電圖及出凝血功能的檢查。同時(shí)要對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，進(jìn)行頭顱影象學(xué)及頸部血管的超聲檢查。術(shù)前3天患者應(yīng)口服阿司匹林325ｍｇ/ｄ，手術(shù)當(dāng)天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。術(shù)前靜脈給予肝素70Ｕ/ｋｇ，術(shù)中每小時(shí)給予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保證激活凝血時(shí)間為正常水平的2.5～3倍(200～250秒)[12]。    3．4 操作過程    以自膨脹支架為例。股動(dòng)脈穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，將9Ｆ導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段附近。行血管造影，測量狹窄的病變的長度及血管的直徑，選取適合于病變的支架（通常應(yīng)比狹窄的長度長2cm，支架的大小應(yīng)比血管的直徑大1-2mm）。將帶微導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，送置于狹窄血管段后，釋放支架即可。最后行血管造影，檢查放置支架后的血管狹窄段和遠(yuǎn)側(cè)段的血流情況。    對(duì)于有動(dòng)脈硬化斑塊，又有脫落危險(xiǎn)的患者，可以應(yīng)用保護(hù)傘（如Angioguard）。將保護(hù)傘放入狹窄的遠(yuǎn)端，并釋放。保護(hù)傘的導(dǎo)絲就作為導(dǎo)引導(dǎo)絲，支架沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲置入。    3．5術(shù)后處理    術(shù)后患者在ＩＣＵ中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)。血壓要控制在160/100ｍｍＨｇ(7.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化應(yīng)持續(xù)至術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后6-8周患者應(yīng)接受抗凝治療，先同時(shí)用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再單獨(dú)噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，連續(xù)5周。4.常見并發(fā)癥及處理    4．1腦過度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多，可以導(dǎo)致腦過度灌注綜合征。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。腦過度灌注綜合征發(fā)生率為0.3%～5%[13]。腦過度灌注綜合征的處理，對(duì)癥治療（如止痛劑，抗癲癇藥物等），可以適當(dāng)?shù)倪x用脫水劑，激素，并控制血壓。需術(shù)后嚴(yán)密控制血壓、心率并給予對(duì)癥治療。    4．2心動(dòng)過緩及低血壓：是由于支架刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者常常表現(xiàn)為頭昏。選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放是防止心動(dòng)過緩及低血壓的關(guān)鍵。術(shù)中（釋放支架前）用阿托品。術(shù)后如發(fā)生心動(dòng)過緩及低血壓可以適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物及阿托品。    4．3 血管痙攣：由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣�？梢赃x用尼莫地平、罌粟堿進(jìn)行治療。    4．4 支架塌陷、變形、移位：選擇合適的支架及準(zhǔn)確的放置是避免本并發(fā)癥的關(guān)鍵[13]。    4．5 缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊的崩解脫落可以導(dǎo)致缺血性卒中�，F(xiàn)在應(yīng)用保護(hù)傘以后缺血性卒中的發(fā)生可以得到很好的預(yù)防。很多斑塊的脫落不會(huì)造成有癥狀的卒中。國內(nèi)李慎茂等，用實(shí)時(shí)的TCD檢測栓子，發(fā)現(xiàn)有很多栓子脫落的記錄，有時(shí)多達(dá)幾百個(gè)，但均未造成血栓。Ｗholey等統(tǒng)計(jì)3129例頸動(dòng)脈支架治療的患者，術(shù)后小卒中的發(fā)生率為2.49%，大卒中為0.96%。Alexandre總結(jié)了1995年-2000年治療的77例頸動(dòng)脈支架置入的結(jié)果，成功率為100%，并發(fā)癥的發(fā)生中，可逆性的事件為4.4%，小中風(fēng)發(fā)生率為1.5%，大的中風(fēng)為2.9%[14]。選用保護(hù)傘及治療前用阿司匹林和噻氯匹啶預(yù)防可降低卒中的發(fā)生[4]。    4．6 再狹窄 對(duì)支架置入后血管再狹窄還缺乏長期、大樣本隨訪的資料。國內(nèi)外的短期的觀察（3-6月），再狹窄的發(fā)生率從0%- 3.46%[15]。AbuRahma等的非隨機(jī)配對(duì)研究對(duì)比CEA及頸動(dòng)脈支架置入治療的再狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEA出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為41個(gè)月，而頸動(dòng)脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為44個(gè)月。頸動(dòng)脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個(gè)月為0%，1年為6%，2年為35%，3年為56%[16]。血管再狹窄的機(jī)理不清楚，可能與以下因素有關(guān)：⑴血管的彈性回縮；⑵血管的重塑形；⑶內(nèi)膜過度增生。最近已有研究采用放射性支架來防止血管再狹窄的報(bào)道。    總之，支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄是預(yù)防缺血性卒中的一種簡單、有效、微創(chuàng)的方法。但是很多問題（如遠(yuǎn)期預(yù)防效果、再狹窄）有待長期、大樣本的資料來證實(shí)。支架治療與CEA治療的隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究將在2004年漸漸出結(jié)果（如Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST研究[17]。參考文獻(xiàn)1、 Roubin GS，Yadav JS，Lyer SS，et al.Carotid stent-suppoted angioplasty:a aneurovascular intervention to prevent stroke.Am J Cardiol，1996，78:8-122、 Debakey MH.Caroid endarterectomy revisited.J Endovascular Surg，1996，3:4-63、 Hobson RW.Carotid angioplasty-stent:clinical experience and role for clinical trials.Jouranl Vascular Surgery.2001，33(2):117-1234、 Wholey MH，Wholey M，Eles G.Cervical carotid artery stent placement.Semin Interv Cardiol，1998，3:105-1155、 Gomez CR，Misra VK，Campbell MS，et al.Elective stenting of symptomatic middle artery stenosis.Am J Neuroradiol，2000，21:971-9786、 Chen WH，Ho DSW，Ho SL，et al.Prevalence of extracranial carotid and vertebral artery disease in Chinese patients in coronary artery disease.Stroke 1998，29:631-6357、 European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group MRC European Carotid Surgery Trial:Interin results for symptomatic patients with severe(70-90%) or with mild(0-29%) carotid stenosis.Lancet，1991，337:1235-12418、 North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis ，N Engl J Med，1991，325:445-4519、 K Hayashi，N Kitagawa，H Takahata，et al. Endovascular treatment for cervical carotid artery stenosis presenting with progressing stroke:three case repports. Surg Neurol 2002，58:148-15410、 北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍。BNC腦血管病臨床指南，北京：人民衛(wèi)生出版社.200211、 徐宏治，陳銜城，宋冬雷，等。頸動(dòng)脈狹窄的支架治療。國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊，2001，9：250-25212、 Meyer PM，Higashida RT，Phatoruos CC，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome after percutaneous transluminal stenting of the craniocerevical arteries.Neurosurgery，2000，47:335-34513、 Robbin ML，lockhart ME，Weber TM，et al.Carotid artery stents:early and intemediate follow-up with Doppler US.Radiology，1997，205:749-75614、 Alexandre d’Audiffret，Pascal D，Hicham K，et al.Technical aspects and current results of carotid stenting.J Vasc Surg.2001，33(5):1001-100715、 Wholey MH，Wholey M，Mathias K，et al.Global experience in cervical carotid artery stent placement.Catheter Cardiovasc Interv，2000，50:160-16716、 AbuRahma AF，Bates MC，Stone PA.Comparative study of operative treatment and percutaneous transluminal angioplasty/stenting for recurrent carotid disease.J Vascu Surg.2001，34(5):831-83817、 Hobson RW.Carotid angioplasty-stent:clinical experience and role for clinical trials.J Vasc Surg.2001，33(2):117-123

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