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顯微外科皮瓣在小腿嚴(yán)重開放性損傷中的臨床應(yīng)用
顯微外科皮瓣在小腿嚴(yán)重開放性損傷中的臨床應(yīng)用 隨著交通運(yùn)輸及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展,因車禍或工傷等損傷致小腿下段及足踝部開放性粉碎性骨折在臨床上越來越常見。該部位皮下組織少,僅有皮膚覆蓋于骨上,無肌肉附著,損傷后易致骨關(guān)節(jié)及肌腱外露,皮膚軟組織大面積剝脫、缺損,并常繼發(fā)臨床上難以治愈的感染創(chuàng)面。對于這些復(fù)雜的病例,傳統(tǒng)游離植皮,局部轉(zhuǎn)位皮瓣治療難以奏效[1,2]。采用顯微外科皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面,可以加快骨關(guān)節(jié)、肌腱裸露創(chuàng)面的修復(fù)及骨折的愈合,減少感染組織壞死等并發(fā)癥。2004年以來,筆者采用顯微外科皮瓣治療踝部骨折,跟骨骨折,合并皮膚缺損一期修復(fù)創(chuàng)面42例,獲得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組42例,男27例,女15例,年齡22~49歲,平均33歲。損傷原因:車禍傷23例;機(jī)械絞傷13例;砸傷6例。損傷部位:外踝骨折、腓骨下段的骨折伴踝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損19例;跟骨骨折伴皮膚缺損9例;骨折合并血管損傷3例;跖骨骨折伴足背皮膚大面積剝脫傷11例;皮膚缺損面積最大29.5 cm×7.0 cm,最小10.5 cm×6.5 cm。受傷時(shí)間為4~9 h。皮瓣類型:股前外側(cè)皮瓣游離移植5例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位10例;隱神經(jīng)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)位8例;腓動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)位9例;足背游離皮瓣2例;帶脛后動(dòng)脈皮支的交腿皮瓣8例。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 受區(qū)術(shù)中處理 創(chuàng)面先用無菌肥皂乳液刷洗3次,生理鹽水沖洗,3%雙氧水浸泡5 min。按順序與解剖層次徹底切除壞死與污染的組織,使其接近手術(shù)創(chuàng)面。清創(chuàng)后,再用3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口。
1.2.2 術(shù)中骨折處血管、神經(jīng)的處理 按其解剖序次切開組織,顯露骨折端,牽引復(fù)位后取其相對應(yīng)的解剖板,在其骨折端對位、對線良好的情況下,給予固定。踝關(guān)節(jié)處取空心螺釘固定,固定結(jié)束后,拍X線片。血管、神經(jīng)的修復(fù)按其解剖走行探查,將損傷的血管行血管移植或人造血管移植在顯微鏡下修復(fù)[1]。
1.2.3 應(yīng)用皮瓣 (1)股前外側(cè)皮瓣:股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支其肌皮動(dòng)脈穿支為血管蒂。如血管蒂長度不夠,可向上游離到旋股外側(cè)動(dòng)脈起始處;(2)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣:腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)通過與周圍多個(gè)血管網(wǎng)形成縱貫小腿后側(cè)全長皮膚供血軸心。在切取皮瓣時(shí),一定要攜帶筋膜,基底寬度不小于2 cm,皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在外踝上5 cm。該點(diǎn)高低存在個(gè)體差異,術(shù)前用超聲多普勒血流儀探測,皮瓣設(shè)計(jì)可適當(dāng)調(diào)整。(3)隱神經(jīng)筋膜蒂皮瓣:隱神經(jīng)筋膜蒂皮瓣是以隱神經(jīng)及膝降動(dòng)脈隱支即隱動(dòng)脈為蒂的膝內(nèi)側(cè)皮瓣。切取范圍在膝內(nèi)側(cè)及小腿上1/3部,與供應(yīng)小腿中、下1/3的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣相銜接,兩者聯(lián)合制成雙蒂皮瓣。根據(jù)需修復(fù)創(chuàng)面的部位,也可以形成僅以脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)皮支供血的隱神經(jīng)筋膜蒂皮瓣。(4)腓動(dòng)脈皮瓣:腓動(dòng)脈皮瓣是以腓動(dòng)脈發(fā)出肌間隙皮支和肌皮穿支為血供的皮瓣。切取皮瓣時(shí)在遠(yuǎn)側(cè)血管蒂分離到外踝上其終末支處,要注意不能損傷來自脛后動(dòng)脈的外踝后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的外踝前動(dòng)脈之間的交通支。因腓動(dòng)脈的皮支數(shù)量及位置有一定變動(dòng)范圍,術(shù)前最好用超聲多普勒血流儀在腓骨后側(cè)探測皮支血管部位[3]。(5)足背游離皮瓣:足背游離皮瓣是以足背區(qū)足背動(dòng)脈為主干血管的皮瓣。在拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間,越過距骨、足舟骨、第2楔骨背面,從短伸肌的下方穿過。在第1跖骨間隙近端分為第1跖背動(dòng)脈和足底深支。(6)帶脛后動(dòng)脈皮支交腿皮瓣:脛后動(dòng)脈皮支皮瓣是以脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支為蒂的皮瓣,在比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙穿小腿內(nèi)側(cè)深筋膜淺出。
2 結(jié)果
術(shù)后皮瓣全部成活,皮瓣經(jīng)行修整術(shù)后外觀、顏色正常,質(zhì)地良好,患者骨折愈合良好,均恢復(fù)了原工作。供區(qū)植皮處皮膚輕度凹陷,按照Punor等提出的標(biāo)準(zhǔn)行功能評定。優(yōu):26例;良:13例;差:3例。
3 討論
嚴(yán)重創(chuàng)傷,不僅能造成小腿以遠(yuǎn)的粉碎性骨折,且多伴有皮膚軟組織的大面積缺損,甚至合并血管神經(jīng)損傷,有些需截肢。經(jīng)綜合治療后雖保全了肢體,但留傷口感染,皮膚軟組織缺損,骨外露,甚至骨壞死,致使二期處理困難。因此在患者病情允許、能夠耐受較長時(shí)間手術(shù)的情況下,盡量急診一期修復(fù)。由于皮瓣帶有血液供應(yīng),能有效地控制感染,同時(shí)改善了局部的營養(yǎng)狀況,有利于局部組織的修復(fù)和骨折的愈合[4~6]。
對于大面積皮膚缺損,選用何種皮瓣,應(yīng)根據(jù)就近就簡的原則。其次不能犧牲供區(qū)的重要血管和功能,皮瓣要有充足的血液供應(yīng)且要有足夠大的面積。
【參考文獻(xiàn)】
1 張開剛,王成琪,張樹明,等.小腿骨骼與皮膚復(fù)合缺損感染性創(chuàng)面治療方法的探討.中華顯微外科雜志,2003,26(1):19-21.
2 周祥吉,范啟申,王成琪,等.下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)合組織缺損急診修復(fù)與重建的經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中華顯微外科雜志,2001,24:260-261.
3 范啟申,王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù),第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995,210.
4 朱盛修.組織缺損顯微外科修復(fù)的意義.中華顯微外科雜志,1999,22:4.
5 汪志明,曹楊,陳中,等.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2003,26:107-109.
6 任志勇.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004,470.
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