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寰樞椎脫位的臨床動態(tài)分型及外科治療技術的發(fā)展
寰樞椎脫位的臨床動態(tài)分型及外科治療技術的發(fā)展 【摘要】 長期以來,寰樞椎脫位的外科手術治療一直是只有少數(shù)人才能涉獵的禁區(qū),隨著對該疾病認識的不斷深入和微創(chuàng)外科技術的發(fā)展,對于寰樞椎脫位的外科治療手段不斷改進,臨床效果也逐漸提高,本文就其外科治療方法進行總結(jié),為該部手術的進一步發(fā)展提供宏觀上的資料。
【關鍵詞】 寰樞椎脫位;經(jīng)口咽入路;外科治療
寰樞椎脫位作為累及顱頸區(qū)的某些損傷或疾病的一種病理狀態(tài),危害性或潛在危害性較大,一旦發(fā)生寰樞椎不穩(wěn)或脫位,便可能累及高位頸髓與椎-基底動脈,導致嚴重殘廢或危及生命。因此,在治療原發(fā)疾病與損傷的基礎上,矯正脫位、重建穩(wěn)定是外科治療的重要目標。因為C1與C2處于頭顱與脊椎的連接區(qū)域,解剖位置深在、隱蔽,與脊髓、椎動脈、頸內(nèi)動脈、咽喉、食管等重要結(jié)構(gòu)關系緊密,處理起來復雜、棘手,以往常被視為外科手術的禁區(qū)。然而,在過去的二、三十年里,隨著對顱頸交界區(qū)的生理和病理解剖認識的深入和生物力學研究以及顯微外科技術在脊柱外科領域的積極應用使寰樞椎脫位的治療方法和手段不斷得以改進,療效亦逐年提高。
欲言寰樞椎不穩(wěn)與脫位的外科治療,先明寰樞椎脫位的分類。長期臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn),以往常用的病因分型不能很好的指導外科治療方法的選擇,尹慶水等[1]根據(jù)經(jīng)單純顱骨、頜枕帶牽引或頭頸雙向牽引和前路手術松解后的變化情況即復位的可能性和難易程度,探索找出對治療方法的選擇具有針對性的臨床動態(tài)分型:可復型、難復型和不可復型寰樞椎脫位,該臨床分型反映了患者寰樞椎脫位的病理機制和病變過程。所謂可復性寰樞椎脫位,是指經(jīng)手法或顱骨牽引可復位者;難復性寰樞椎脫位(或稱固定性脫位),指由于韌帶、肌肉的攣縮或瘢痕粘連的形成,顱骨牽引不能使之復位、經(jīng)口咽前路松解術后再牽引才可復位者;不可復性寰樞椎脫位是指長期瘢痕形成伴骨關節(jié)結(jié)構(gòu)變性、經(jīng)口咽前路松解再行牽引亦不能復位者。
1 可復性寰樞椎脫位的手術治療
因多數(shù)病例復位之后可解除脊髓壓迫或刺激,故其治療主要以復位、固定與融合為主。
1.1 前路齒突螺釘內(nèi)固定術 伴有齒狀突骨折的寰樞椎脫位,Nakanishi等[2]和Bohler等[3]自1982年開始使用齒突螺釘前路固定治療齒突骨折,該方法適用于無移位或成角的Ⅱ型和不穩(wěn)定的Ⅲ型齒突骨折、或伴有寰樞椎后弓損傷而不能行后路寰樞融合術者,它可以保留寰樞關節(jié)大部分運動功能,手術創(chuàng)傷小,術后要求的外固定強度和時間亦少,齒突骨折愈合率約83%~100%,與后路寰樞融合的療效相當。
1.2 后路寰樞椎后弓融合術 臨床上后入路寰樞椎后弓融合是手術治療寰樞椎脫位的最常用方法,其優(yōu)勢在于容易顯露,可暴露的手術范圍廣,便于安置內(nèi)固定和植骨,感染風險及手術入路副損傷少,術后對外固定的要求較低。但不足之處是寰樞椎脫位復位欠佳時操作極為困難且易損傷脊髓或椎動脈,不能直接顯露松解關節(jié)粘連以利復位,有的方法鋼絲穿經(jīng)后弓或椎板下可能造成脊髓損傷。較為經(jīng)典和常用的后路寰樞融合術有Gallie鋼絲法、Brooks鋼絲法、Halifax椎板夾法和Magerl經(jīng)關節(jié)螺釘法。
一般理解的Gallie法[4]為,鋼絲繞過寰椎后弓和樞椎棘突根部同時將植骨塊固定于寰椎后面和樞椎棘突之間,該技術主要在于限制寰樞椎間前屈活動,對旋轉(zhuǎn)與后伸以及水平移位效果不佳,融合率在50%~80%左右。1978年Brooks在此基礎上做了改進[5],他采用兩道鋼絲分別經(jīng)椎管繞過寰樞椎兩側(cè)椎弓,將楔形植骨塊植入椎弓之間,然后鋼絲兩端在植骨塊背部擰緊,將椎弓與植骨塊固定在一起。該技術增加了植骨接觸面積和抗屈伸的固定強度,提高了融合率。然而,仍不具有抗旋轉(zhuǎn)與水平移位活動的固定力,所以術后仍需頭頸胸石膏,或頭環(huán)背心固定8~12周。
Gallie和Brooks寰樞椎后弓融合術,均采用18~20號鋼絲經(jīng)過椎管繞過寰樞椎后弓與植骨塊達到固定的目的,手術操作困難,損傷脊髓的風險較大。椎板夾用于寰樞椎始于1984年[6],上下夾片分別鉤住寰椎后弓和樞椎椎板,兩夾片以螺桿相連,植骨塊置于左右椎板夾與寰椎后弓和樞椎椎板之間。從生物力學的角度看,此系統(tǒng)仍不具有抗旋轉(zhuǎn)力,臨床應用的結(jié)果并不滿意,此后的Apofix (Sofamor公司)固定裝置屬同一類,同稱為鉤桿固定系統(tǒng)。
Magerl融合術[7]分別用兩枚螺釘,從C2側(cè)塊背側(cè)面穿釘,將寰樞椎側(cè)塊關節(jié)固定,然后再用一條鋼索將寰樞椎后弓與其間的植骨塊固定。生物測試結(jié)果表明,它具有良好的即刻固定作用,在抗屈伸、抗旋轉(zhuǎn)、抗水平移位方面均有很強的固定力,此后的一些報道表明,臨床應用可達到90%以上的融合率。但該方法造成的軟組織創(chuàng)傷最大,手術技術難度大,需要影像設備監(jiān)視,造成椎動脈損傷的可能性亦較大(手術病人發(fā)生率為4.1%,每一螺釘引起椎動脈損傷的概率為2.2%[8])。
1.3 前路或后路經(jīng)側(cè)塊關節(jié)螺釘或釘板固定術 王超等[9]于1999年12月~2003年4月對58例因齒狀突不連、寰椎橫韌帶斷裂或松弛導致寰樞關節(jié)不穩(wěn)定的病例施行了后路經(jīng)C1、C2側(cè)塊關節(jié)的螺釘固定術,術中在C1、C2后弓間植入松質(zhì)骨顆粒,術后不加任何外固定,隨訪結(jié)果表明可以達到良好的穩(wěn)定性,而且融合率高。同時他[10]也嘗試采用2枚拉力螺釘經(jīng)前路由樞椎體至寰椎側(cè)塊直接固定寰樞外側(cè)關節(jié)治療寰樞椎脫位效果亦較滿意,但結(jié)果表明它只適用于當頸極度后伸時寰椎才能復位而難以行后路內(nèi)固定術的病例,且不便于植骨融合,而需加行簡單的后路植骨融合。北醫(yī)三院[11]利用寰椎側(cè)塊螺釘和樞椎椎弓根螺釘通過連接板鎖定可以使寰樞椎得到堅強的三維固定,但此方法更適用于因鵝頸畸形而難以施行Magerl術的病例。
1.4 頭環(huán)背心外固定、后弓表面植骨融合術 為了簡化手術操作,提高手術的安全性,黨耕町等[12] 設計采用頭環(huán)背心外固定、顆粒狀松質(zhì)骨寰樞椎后弓表面植骨治療可復性寰樞椎脫位。1987年報道34例,獲得93.4%的骨性融合率。該技術采用頭環(huán)背心外固定取代內(nèi)固定,既有可靠的固定,又減少了術中危險的操作步驟,顯著降低了手術的危險性,顆粒狀松質(zhì)骨移植擴大了植骨接觸面,有利于骨愈合。
2 難復性寰樞椎脫位的外科治療
陳舊性寰樞椎脫位,因為病史長,寰樞椎關節(jié)前方的頸長肌、關節(jié)囊韌帶逐漸攣縮,瘢痕形成,側(cè)塊關節(jié)變形或齒突骨折畸形愈合,經(jīng)顱骨牽引不能獲得復位。由于C1與頭顱向前方移位,頭顱的重心前移,形成上頸椎后凸、下頸椎前凸的鵝頸畸形。同時,由于頭顱前移和樞椎相對地向后、向上凸出,脊髓與延髓交界處的腹側(cè)遭受齒狀突或樞椎體上端的壓迫,脫位嚴重或伴顱底凹陷的病例,C1后弓與枕大孔后緣也可造成脊髓后側(cè)壓迫。因此,無論二期還是一期手術,經(jīng)口咽前入路的松解及減壓都是非常重要的,因為松解是完成寰樞椎復位的關鍵,而只有徹底減壓,才能從根本上緩解脊髓壓迫引起的神經(jīng)癥狀。Moskovich和Crockard于1990年和1991年分別系統(tǒng)闡述了寰樞椎脫位和上頸椎疾患的發(fā)病機制、外科指征和經(jīng)口前路減壓的外科技術[13,14]。
2.1 前路松解減壓、后路二期固定 該技術首先完成經(jīng)口咽前入路的松解及減壓,然后頭頸雙向牽引1~2周[15],最后根據(jù)寰樞椎復位與否行二期后路寰樞或枕頸內(nèi)固定手術。的王超等[10]也采取經(jīng)口腔松解、顱骨牽引復位、再行后方內(nèi)固定寰樞椎側(cè)塊鋼板螺釘,與枕 C2鋼板螺釘固定并植骨融合獲得了良好的治療效果。
2.2 前路松解減壓、后路一期固定 隨著對寰樞椎脫位病理解剖認識的深入,尹慶水等[16]將之改為前后路一期手術,即在術中經(jīng)口咽前入路松解和減壓后,維持頭顱牽引狀態(tài),將患者從仰臥位變?yōu)楦┡P位,同期完成后路的內(nèi)固定,固定方法的選擇取決于脫位的寰樞椎是否獲得復位,如果術中獲得了復位,則行后路寰樞融合,如未完全復位,則行枕頸固定。
2.3 前路松解減壓、原位一期固定 近年來隨著經(jīng)口咽手術技巧的提高和對感染的良好控制,出現(xiàn)了寰樞椎前路鋼板內(nèi)固定技術。
2.3.1 Harms鋼板固定術 由德國的Harms等首先提出,為不帶鎖釘?shù)牡武摪?使用5枚35 mm皮質(zhì)骨螺釘雙皮質(zhì)固定。其優(yōu)點:(1)鋼板上方及中部的螺釘孔為長槽形,便于調(diào)整進釘點和進釘方向;(2)樞椎使用3枚螺釘固定,更牢固;(3)鋼板外側(cè)有較大空間,利于外側(cè)關節(jié)之間的植骨。缺點:(1)只有固定作用,沒有復位功能;(2)沒有使用鎖釘,容易發(fā)生松釘和脫釘?shù)炔l(fā)癥;(3)對已復位者因缺乏鎖定機制還需加做后路鋼絲固定,對未復位者需改行后路枕頸固定[17]。
2.3.2 SAALP固定術 寰樞關節(jié)鎖定鋼板(subarticular atlanto axial locking plate,SAALP)為德國的Kandziora等[18]首先使用,鋼板上有5個螺釘孔,孔的形態(tài)與AO的鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP)螺釘孔類似,螺釘孔的內(nèi)側(cè)半為普通加壓孔,外側(cè)半為帶螺紋的鎖釘孔(最下1個螺釘孔僅有鎖釘孔)。鋼板的鎖釘孔使用3.5 mm的自攻、自鉆、自鎖的單皮質(zhì)螺釘。鎖釘?shù)念^部有錐形外螺紋,可以擰入鋼板鎖釘孔的錐形內(nèi)螺紋,起到鎖定的作用。它具有以下優(yōu)點:(1)增加了鎖釘,固定更堅固,減少了松釘、脫釘?shù)陌l(fā)生;(2)保留了加壓螺釘孔,可起到加壓固定的作用;(3)樞椎的固定螺釘位置改為關節(jié)面下方和樞椎的骨性突出部分,為高骨密度區(qū),固定堅強。其缺點是:(1)使用鎖釘時,因螺釘頭和螺釘孔螺紋必須吻合,所以進釘方向要求很高,只能根據(jù)鋼板來決定進釘方向,不能按照理想的進釘方向進釘,增加了手術的難度;(2)無復位功能,寰樞椎脫位未復位時,樞椎關節(jié)面下的螺釘由于需要固定于樞椎關節(jié)面的下方而造成植入困難。
2.3.3 TARP固定術 為尹慶水等研制設計,即經(jīng)口咽前路寰樞椎復位鋼板系統(tǒng)(transoral pharyngeal atlanto axioal reduction plate,TARP),主要適用于各種疾患引起的難復型寰樞椎脫位伴脊髓壓迫癥。其優(yōu)點是:(1)通過聯(lián)合使用TARP和寰樞椎復位器,對脫位的寰樞椎可以起到術中即時復位的作用,然后直接從前方固定寰樞椎,使松解、減壓、復位和固定一次完成,不需再經(jīng)口咽三步兩次二期手術或前、后路一期手術,從而避免了松解減壓后脊髓極度不穩(wěn)時搬動或術中翻身可能對脊髓造成的致命損傷。(2)由于是寰樞融合,所以同后路幾種經(jīng)典的寰樞融合方法(Gallie或Brooks鋼絲、Magerl經(jīng)關節(jié)螺釘、Halifax或Apofix椎板夾等)一樣最大限度地保留了枕頸部的運動功能,因而優(yōu)于枕頸固定,而固定強度又遠大于后路寰樞固定,經(jīng)生物力學實驗證實,較前路經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘、后路Brooks鋼絲、Magerl經(jīng)關節(jié)螺釘更堅固,與臨床最堅固的后路Magerl+Brooks固定等效[19]。
3 不可復性寰樞椎脫位的外科治療
此型宜行前路減壓分期或一期后路枕頸固定融合術。1927年Foerster在枕骨與下頸椎之間利用腓骨支撐移植取得枕頸融合,其后出現(xiàn)了一些不采用內(nèi)固定的枕頸植骨融合術,如燕尾狀髂骨植骨枕頸融合術、帶骨膜的枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)髂骨植骨枕頸融合術等,由于沒有內(nèi)固定,單純的植骨塊沒有足夠的強度來制動,需長時間的外固定獲得植骨融合,從而導致較多并發(fā)癥。近年來,大部分筆者認為采用內(nèi)固定可提高手術融合率,利用的內(nèi)固定器材有鋼絲、螺釘(枕骨螺釘,經(jīng)寰樞外側(cè)關節(jié)螺釘,下頸椎椎弓根螺釘?shù)?、鋼板(Y型鋼板,Roy Camille鋼板等)、棒桿(矩形框,Ransford Hartshill環(huán)等)和枕頸CD等,如此框架結(jié)構(gòu)能夠提供更大的穩(wěn)定性。Hurlbert等[20]對6種枕頸部內(nèi)固定方式(Steinmann針用椎板下鋼纜固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕頸CD用枕骨螺釘和椎板下鋼纜固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕頸經(jīng)關節(jié)螺釘鋼板系統(tǒng)用螺釘固定枕骨和寰樞外側(cè)關節(jié)、Mayfield環(huán)用螺釘固定枕骨和寰樞椎等)進行了生物力學測定,結(jié)果提示:上述內(nèi)固定方式均對失穩(wěn)的脊柱起到了明顯的制動作用,但均易疲勞、易丟失復位、抗垂直下沉效果差;螺釘固定相對鋼纜固定而言,減少了內(nèi)固定節(jié)段(只需固定到C2),提供了更好的制動、抗疲勞和抗沉降效果。枕頸融合術中融合頸椎的范圍并無限定,多數(shù)文獻報道為C2~C4,由于融合的脊柱節(jié)段越多,生理運動丟失就越多,鄰近節(jié)段代償性負荷也越大,更易退變與不穩(wěn),因而在保證手術效果的前提下脊柱融合的節(jié)段應盡可能少。
綜上所述,寰樞椎脫位的外科治療基本上是以病理分型為指導,分別或合并采用前后入路進行復位、固定和植骨融合,基于前路手術便于處理腹側(cè)的壓迫和粘連,該手術入路成為趨勢,為使復位的寰樞椎達到更好的穩(wěn)定,以及有更好的臨床效果,而且使手術操作進一步簡化,尚需進一步研究。
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