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三點(diǎn)一線改良式經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)的體會(huì)
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【摘要】 目的 探討經(jīng)腹子宮次全切除手術(shù)創(chuàng)新方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧2007年3月至2009年3月創(chuàng)新改良手術(shù)30例患者臨床資料。結(jié)果 經(jīng)治療效果滿意,30例均無(wú)不適。結(jié)論 只要掌握好三點(diǎn)一線的關(guān)鍵手術(shù)步驟,該項(xiàng)術(shù)式創(chuàng)新改良是安全、可行的。
【關(guān)鍵詞】 三點(diǎn)一線;經(jīng)腹;子宮次全切除術(shù)
經(jīng)腹子宮次全切除手術(shù)是婦產(chǎn)科手術(shù)中的基本手術(shù),20世紀(jì)以來(lái)由于麻醉、抗生素的應(yīng)用和婦科學(xué)的發(fā)展,經(jīng)腹子宮次全切除手術(shù)已成為一個(gè)廣為應(yīng)用的術(shù)式,雖然近年來(lái)陰式子宮次全切除術(shù)[1]、腹腔鏡子宮次全切除術(shù)等相繼開展,但是也有一些不能取代經(jīng)腹手術(shù)的病例,并且我國(guó)每年行子宮次全切除術(shù)的人數(shù)有逐年增加的趨勢(shì),因?yàn)榻陙?lái)手術(shù)要求人性化,能保留的盡量保留,所以只要宮頸無(wú)病變,有子宮切除手術(shù)的適應(yīng)證,筆者認(rèn)為年齡在55歲以下者均可保留。傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)的做法是:首先切斷兩側(cè)圓韌帶,然后打開膀胱腹膜反折。而我們的做法是:首先切斷輸卵管和卵巢韌帶及圓韌帶和部分闊韌帶、不打開膀胱腹膜反折,在結(jié)扎子宮動(dòng)脈后,平內(nèi)口處,筋膜內(nèi)切斷子宮頸�？朔艘虼蜷_膀胱腹膜反折而引起的出滲血和術(shù)后黏連等問(wèn)題,我院2007年3月至2009年3月行此改良手術(shù)30例,臨床觀察效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 自2007年3月至2009年3月有子宮次全切除指征的子宮肌瘤及子宮肌腺癥和功能失調(diào)性子宮出血患者,又有陰式子宮次全切除手術(shù)禁忌證的30例進(jìn)行該手術(shù)。選擇病例均為非妊娠期子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)保守治療無(wú)效等子宮病變,亦無(wú)宮頸病變,無(wú)惡性病變。年齡最大55歲,最小30歲,平均年齡41歲,子宮如孕20周11例,子宮正常大小3例,其余均為8~18周大小。
1.2 麻醉選擇 為了鎮(zhèn)痛完善,肌肉松弛滿意,便于手術(shù)操作及減輕牽拉反應(yīng),均采用腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)。
1.3 手術(shù)方式 術(shù)前常規(guī)皮膚、陰道及腸道準(zhǔn)備,手術(shù)時(shí)常規(guī)碘伏消毒術(shù)野,取下腹部恥骨聯(lián)合上3 cm,皮膚切口4~6 cm,撕開皮下組織及肌肉和腹膜組織,入腹探查盆、腹腔各臟器,如無(wú)其他病變,取出子宮體,取頭低位基本不用排墊腸管,操作步驟:(1)用兩把中彎止血鉗鉗夾左側(cè)或右側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶及部分闊韌帶組織,在兩把止血鉗之間用電刀切斷,用7號(hào)幕絲雙重8字縫扎遠(yuǎn)端斷端,如果組織太多,可以分次鉗夾,即圓韌帶及部分闊韌帶組織再次同法處理。(2)用剪刀緊貼子宮分離宮旁組織,至子宮動(dòng)靜脈,用兩把中彎止血鉗鉗夾左側(cè)或右側(cè)動(dòng)靜脈,用電刀在靠近近側(cè)端止血鉗切斷,用7號(hào)幕絲線外8字雙重縫扎。(3)在距離膀胱腹膜反折上1.5 cm處,宮頸管水平筋膜內(nèi)切除子宮頸。切除時(shí)注意膀胱組織和直腸組織,因?yàn)槲覀兪冀K沒(méi)有打開膀胱腹膜反折和骶韌帶漿膜組織,所以特別注意膀胱和直腸的損傷,其次要特別注意輸尿管的損傷,我們始終采取緊貼子宮這一條線,切斷各種組織�？p合宮頸時(shí)從前向后縫合,這樣可避免損傷膀胱。不用關(guān)閉后腹膜,因?yàn)閷m頸采取筋膜內(nèi)切除,又沒(méi)有打開膀胱腹膜反折及骶韌帶漿膜組織,所以一經(jīng)縫合會(huì)自行包埋宮頸殘端,兩側(cè)附件殘端也會(huì)縮回腹膜內(nèi)。前腹膜也不關(guān)閉,皮膚采取皮內(nèi)縫合。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間30~60 min,平均45 min,出血量平均80 ml,住院5天。疼痛及下腹部憋脹感覺(jué)較輕。
2.2 術(shù)后隨訪 30例均無(wú)不適,大小便均正常,無(wú)下腹部憋脹感。
3 討論
本術(shù)式不打開膀胱腹膜反折,不處理骶韌帶周圍組織,不用縫合盆腔腹膜組織。只要注意關(guān)鍵部位,掌握基本操作方法,一般不會(huì)損傷輸尿管、膀胱、直腸等器官。本術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)是:出血少,切口小,不排墊腸管,腹腔干擾輕,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥少。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是打開膀胱腹膜反折,下推膀胱,此處滲血多,術(shù)后容易黏連,可引起下腹部憋脹和排尿不適。傳統(tǒng)的手術(shù)方式還要處理骶韌帶處的腹膜組織,此處出血不多,但是容易滲血,術(shù)后也容易黏連,可引起下腹部和排便時(shí)不適。而且使用三點(diǎn)一線改良術(shù)式,可以避免以上缺陷,此術(shù)式只要注意三個(gè)關(guān)鍵部位和一條切線就會(huì)避免附損傷。一條切線始終緊貼子宮體往下切,一直切到子宮頸水平處,但是要注意膀胱和直腸位置,我們的體會(huì)是在膀胱腹膜反折上1.5 cm處,切斷子宮頸都不會(huì)損傷膀胱組織,后面只要緊貼骶韌帶上緣切斷,就不會(huì)損傷直腸,我們一般是采取筋膜內(nèi)切除宮頸,所以都不會(huì)損傷膀胱和直腸,三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)即:第一點(diǎn)是切斷輸卵管和卵巢固有韌帶處,組織不要太多,太多因結(jié)扎不緊導(dǎo)致出血。第二點(diǎn)是切斷圓韌帶和宮旁組織和子宮動(dòng)靜脈要緊貼子宮體鉗夾,避免損傷輸尿管。第三點(diǎn)是切斷宮頸時(shí)一定要行筋膜內(nèi)切除,或者緊貼宮頸切斷,這樣就會(huì)避免損失輸尿管。前腹膜不關(guān)閉也不會(huì)造成黏連,因?yàn)槿梭w組織破壞后會(huì)自行愈合,而且是與相同組織愈合,正是在縫合后表面出現(xiàn)皺褶或縫合面粗糙以及帶上大網(wǎng)膜等組織,造成術(shù)后黏連,有學(xué)者擔(dān)心不關(guān)閉腹膜會(huì)形成切口疝,實(shí)際上切口疝的形成與腹膜的關(guān)閉與否沒(méi)有關(guān)系,而是與肌肉組織愈合和損傷肌肉神經(jīng)有關(guān),前鞘的縫合也非常關(guān)鍵。不關(guān)閉腹膜的優(yōu)點(diǎn):(1)有滲出液可以進(jìn)入腹腔,術(shù)后避免切口液化。(2)術(shù)后疼痛明顯減輕。皮膚切口采取皮內(nèi)縫合其優(yōu)點(diǎn)是:首先術(shù)后不用拆線,減除了患者的拆線恐懼感和疼痛。其次減輕術(shù)后縫線干燥后的疼痛及縫線反應(yīng)。(3)減少感染機(jī)會(huì)。(4)切口愈合后是一條直線,比較美觀�？傊撔g(shù)式安全、可靠,優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。
【參考文獻(xiàn)】
1 韓耀成,韓強(qiáng),趙美蓉.非脫垂陰式次全子宮切除術(shù)18例體會(huì).內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,7(37):457.
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